患者さんとともに考える，認知行動療法
患者さんとともに考える，認知行動療法――そのメソッド，エッセンスを日常診療に生かす |
| 古川壽亮氏（名古屋市立大学大学院教授 精神・認知・行動医学分野） 樋口輝彦氏（国立精神・神経センター 総長）＝司会 大野 裕氏（慶應義塾大学教授 保健管理センター） |
精神科に携わる医療者のあいだで，認知行動療法への評価，関心が高まっている。治療者と患者が対話をしながら，認知・行動をしなやかに再構築しようとするそのメソッドは精神疾患のみならず，慢性疾患，がんなど多くの疾患に応用の可能性がありそうだ。
患者からの受療に対するニーズも高まるなか，治療者の育成が急務だ。
このような折，待望の翻訳書籍『認知行動療法トレーニングブック』が刊行された。この出版に合わせ，樋口輝彦氏司会のもと，わが国の認知行動療法の第一人者である大野裕氏，古川壽亮氏に，認知行動療法とそれを取り巻く環境などについてお話しいただいた。
樋口 最近，外来を訪れるうつの患者さんは高い頻度で薬物以外の治療も希望されます。特に「認知行動療法をやってください」という患者さんがずいぶん増えました。この認知行動療法（Cognitive-Behavior Therapy; CBT）は，精神科の領域ではかなり広がってきましたが，まだ一般社会，精神科以外の医療のなかには，十分には広がっていないだろうと思います。
私は，薬物療法，精神薬理学を専門としてきました。多くのうつ病の患者さんの治療過程で，難治性，薬物抵抗性のうつ，いったん薬物治療が奏功しても再発・悪化する例を経験するなかで，単独での薬物療法に対する限界を感じることもありました。
そのような折，CBTの存在を知り，何か糸口のようなものを感じて強い関心をもっています。薬物療法と対比して，その有効性が見てとれる精神療法は限られていますが，エビデンスがしっかり蓄積されているCBTはその代表格です。
今日は第一人者であるおふたりの先生をお招きし，CBTについて考えてみたいと思います。
■認知行動療法とは？
樋口 言葉としては「行動療法」「認知療法」，そして最も新しい概念として「認知行動療法」がありますね。その歴史を踏まえながら，これらの言葉の整理をしていただけますか。 大野 認知療法は，うつ病の治療のなかから出てきました。これは「認知」，つまり「ものの考え方，受け取り方」という部分に注目した治療法です。精神疾患や情緒的な問題を抱えている多くの方たちの認知には偏りがあります。そこを修正することで精神的，情緒的な問題を解決していこう，とするのが基本的な考え方です。認知理論は1960年代前半，ペンシルバニア大の精神科医，アーロン・ベックから始まりました。ベックが精神分析的な立場からうつ病治療の論理構成を行う途上で限界を感じ，それを発展させるための研究のなかで，うつの非適応的認知に注目し，それを現実的で柔軟なものに変えて問題に対処する認知志向的療法を提唱しました。
基本的な認知行動モデルを図に示します（図）。 「行動」は表在的な行動パターンであり，「認知」は頭のなかでの作業です。当初は異質なものとして見られていた「行動」と「認知」ですが，行動療法のグループも「認知も脳のなかでの行動である」という理解をするようになってきました。不安障害の治療では，行動に注目した治療はすでに効果が認められていましたし，それを認知療法に組み込むことでより効果が強まることがわかって，認知療法に行動をくみ込んだ治療がさかんに行われるようになってきました。
認知療法は「実際の行動，経験，自分の考えの確認」という一連の流れをベースにしていますが，基本的にはベックに端を発する認知療法と，認知行動療法はそれほど違ったものではなく，現在ではほぼ同義と理解してよいでしょう。
■認知行動療法のアプローチ
樋口 ではCBTのアプローチについて，具体的な例を挙げてお話しいただけますか。パニック障害に対するCBT
古川 先ほど大野先生もおっしゃいましたが，人間が状況に反応するとき，負の感情を「変えよう」と思ってもなかなか変えようがありません。ある程度コントロールできる“行動と考え方（＝認知）”に働きかけて不快な感情を減らしていこうとするのがCBTですが，不安障害に対しては行動的技法が多くなります。 パニック障害を例にとります。まず行動面に対するアプローチは2つあります。1つは，パニック発作時には過呼吸からさまざまな身体症状につながっていきますので，正しい呼吸法を訓練し習慣的な行動を形成する訓練を行います。それから，パニック障害では半数以上が広場恐怖をもっているので，段階を踏んで，恐怖感を抱いている状況にみずから暴露することにより，「実は大丈夫なのだ」という経験を積み重ねていく方法です。
加えて，認知的技法として「電車に乗る」「高速道路を運転する」などの本来おそろしくない状況をとても怖いことだと捉えてしまう「認知の歪み」，それがさらに不安をあおるという「考えの歪み」＝「破局化」という思考のプロセスを正すように試みます。
新しい行動を形成しようという技法，考え方のくせを変容しようとする技法，両面から治療を行うのが，パニック障害に対するCBTなのです。
大野 パニック障害，社会不安障害で著名なイギリスの臨床心理学者デビッド・クラーク（ロンドン大）は「怖いものは外にあるのではなく，自分の頭のなかにある。ところが，いかにも外が怖いように思ってしまう。本当にそうなのか，行動を通して確認する作業が必要になる」といいました。そこで行動面の技法が有効になってきて，「実際はそんなに怖くない。自分がつくりだしていたものだ」と気づく。その気づきが重要なのです。
古川 実は行動を通して認知を変容しようという試みで，そういう視点からも認知と行動は，表裏一体ですね。
うつ病に対するCBT
樋口 大野先生は，うつ病の認知療法に長く取り組んでおられますが，うつに対しては行動というより，純粋に認知そのものに対する働きかけなのでしょうか。 大野 うつ病の認知療法・CBTと，不安障害へのCBTには若干違いがあります。うつの認知の偏りは，3つの領域で起きるといわれています。自分自身に対して否定的になり，周りとの関係について否定的・悲観的になる。そして将来に対して悲観的になる。これを「否定的認知の三徴」（negative cognitive triad；ベック1963，1964）といいます。現実以上にネガティブな面ばかりを見て，どんどん自分を追い込んでいきます。
ですから，うつの患者さんに対するCBTでは「自分はほんとうにだめなのだろうか？ 自分はどの程度できるだろうか」という確認の積み重ねが必要になってきます。「自分を見つめなおす」という視点が入ってくるのです。
不安障害では，何か怖いことが起こるのではないかという先に対する認知の歪みで，現場に足を踏み入れて確認をする作業が大切になります。うつの場合は過去を振り返って自己否定に向かっていますから，アプローチが少し違ってくるのですね。基本的なかかわり方としては，うつ病は励まさない。不安障害は，少し背中を押して，少し頑張って現場に出てもらうことになるように思います。
樋口 なるほど，わかりました。CBTのいくつかの側面，ひと口にCBTといっても対象によってアプローチには違いがあるというお話でした。
■EBMからみたCBT 再発率に有意差
樋口 では，CBTのエビデンスが現在どのくらい蓄積されているのか。そして他の治療法，特に薬物療法との関係でどんなことがいえるのかをお話しいただけますか。 古川 オックスフォード大学出版局から，各精神疾患に対する治療効果に基づき，対象疾患ごとに薬物・精神療法の推奨治療をまとめた『効く治療法』（Nathan PE & Gorman JM（Eds）A Guide to Treatments that Work, 3rd edition, 2007）という書籍が発行されています。このなかで有効な精神療法として挙げられているのは，統合失調症，双極性障害からはじまり，うつ病，不安障害，薬物依存，ADHD（注意欠陥多動性障害）にいたるまで，ほとんどがCBTとその応用です。
薬物療法との比較で，明らかに効果がまさっているとされる対象疾患をご紹介しますと，ひとつはパニック障害に対する再発予防です。急性期における治療効果は，薬物療法とCBTはほとんど同じレベルです。しかし薬物療法の中断があると再発率が高まり，特にベンゾジアゼピン系の中断では，ほぼ間違いなく再発します。
一方，CBTでは再発率は非常に低い。パニック障害は年余にわたる疾患ですから，長期的な治療効果という視点で，CBTのほうがすぐれているといえます。
また，薬物療法との併用による有効例として，認知行動分析システム精神療法，CBASP（Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy）が挙げられます。これは慢性うつ病に特化したCBTです。無作為割り付け試験の結果，薬物療法とCBASPの併用群は，薬物療法単独群，CBASP単独群，いずれに対しても有意差をもって治療効果が認められています。このエビデンスは『New England Journal of Medicine』にも掲載されました。
CBTは表面的で，人格を変えない，深部を変えないという批判もありましたが，今年発表された研究によると，境界性パーソナリティ障害に対して精神分析的精神療法とCBTとを比較した無作為割付臨床試験が行われて，3年後の寛解率が，精神分析的精神療法では20％程度なのに対し，CBTではその倍だったそうです。実際に，深いレベルにまで働きかける方法を，CBTはいままさしく手に入れようとしている，実際に効果があることを示す最新のエビデンスといえるでしょう。
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樋口 古川先生から，慢性のうつ病に対しては薬物療法単独よりも，薬物療法プラスCBTがより有効だというお話がありました。議論を一歩進めまして，たとえば急性期のうつに対しても，軽症・中等症クラスであれば，CBT単独でも薬物療法とほとんど同等の効果が得られるという報告もあると聞いています。そういう部分を含めて，適応という面から少し整理していただくとどうでしょうか。
大野 イギリスのNICE（National Institute for Clinical Excellence）ガイドラインでは，薬物療法のコストを考えると，軽症のうつ病には薬を使わずに経過観察と記載されています。その場合には，CBT的な視点でアプローチをするのがよいでしょう。
急性期で重症の場合には当然，薬物療法を考えますが，一方でCBT的な接し方も重要になってくると思います。薬とCBTの組み合わせ方が，大事になってきますね。
また，不安障害の場合には，薬物の使用がかえって精神療法の効果を弱める場合もあります。この場合も，薬と精神療法の組み合わせ方を考えることが必要だと思います。
視点を広げて，一般身体疾患の方のメンタルヘルス，精神的な状態に対しても，CBT的なアプローチは非常に有効だと思います。身体疾患をおもちの方で，うつ病を併発されている方は多いですし，不安も感じていらっしゃいます。そういった精神状態が身体疾患の予後や治療経過に及ぼす影響については，多くのエビデンスが出ています。
そういった局面で，どう接していくのかを考えてみますと，単にサポーティブなだけではなく，患者さんの疾患認知，ストレス対処の方法に対する教育という意味で，CBTが生かされる部分は大きいと思います。
■協同的経験主義 さまざまな治療場面での応用
古川 がんにおいても，サバイバーが抱く再発への不安，新しい抗がん剤の副作用に耐えながらの生活に対する不安，より不安なく生活していくための援助，という視点で，CBT的アプローチが求められています。サイコオンコロジーでは乳がんなど比較的予後のよい，長期間生存されるサバイバーの方に対し，「構造化問題解決技法」という自己効力感を高める精神療法が行われています。 また，急性心筋梗塞の後にうつがあると，明らかに再発リスクも高まるし，生命予後も悪くなります。糖尿病でも，うつにかかると血糖コントロールが悪くなります。慢性の身体疾患のマネジメント，長期的なケアが必要な状態に対するCBT的なアプローチは必要ですね。今後は一般身体疾患も含め，すべての医療者にとって必要な技法になるのではないでしょうか。大野 そうですね。先ほどCBASPの話がありましたが，慢性のうつの方は，自分で自分はだめだという自己確認を続けている。それをどう打ち破るかが大切なのです。
これはうつだけではなくて，糖尿病の方たちも，「どうせ何をやってもだめだ」と食事のコントロールをしない，医師の指導も守らないということがあると思います。そのとき叱っても，患者さんとの関係は悪化するだけです。どうすれば思考を変容できるのでしょうか。「これだったらできる」という小さな成功体験を積み重ね，治療に対するモチベーションを高めることが大切です。そういった局面で，CBTやCBASPの考え方が有効だと思いますね。
急性疾患の場合にも「大変な病気にかかった」という思いが強くなります。必要以上に恐怖を感じて，疾患と向かい合えない状況になり，治療のコンプライアンスに影響する可能性があります。そういった際の情報提供，サイコエデュケーションにも生かせるのではないでしょうか。
樋口 なるほど。精神科領域の疾患に限らず，特に慢性疾患に対する疾患教育や心理教育のなかに認知療法的な考え方を取り込んでいくことが求められますね。
■不足する受療可能施設，専門家
樋口 ではわが国でCBTが置かれている状況について考えていきましょう。 現在，実際に患者さんがCBTを希望されても簡単には実施できない。施設も専門家も数が限られていて，飽和状態となっており，すぐには治療の軌道に乗れない現状があると思うのですが，学会としてのトレーニングに関する取り組みはいかがですか。大野 日本認知療法学会で研修コースを充実させようという取り組み，会員の方が企画した個別のワークショップを学会がサポートするという取り組みを行っています。その延長線上で，日本精神神経学会などの研修コースでCBTに関するプログラムを実施しています。今年は古川先生がオーガナイズされて，シンポジウムでの実演を試みました。
樋口 CBTは1人ひとりに対して，相当時間のかかる方法ですよね。本来のCBTは治療者と患者の1対1によるものだと思いますが，最近では集団のCBTがありますね。効率という意味では，現状の課題をクリアする1つの方法になるように思いますが，いかがですか。
大野 うつ病に関していえば，集団療法は比較的新しい取り組みです。私が渡米していた86年頃，ようやく「やろうか」という感じでした。うつの患者さんが何人か集まると，もっとドーンと落ち込むのではないか，グループで暗くなってしまってあまり効果がないのではないかという憶測がありました。それが本当かどうか確かめてみようというところが出発点でした。
国内での取り組みですが，私たちの研究班（こころの健康科学研究事業：精神療法の実施方法と有効性に関する研究）で行っている集団療法の取り組みでは，古川先生は不安障害でエビデンスを出していらっしゃいますし，沖縄の仲本晴男先生（沖縄県立総合精神保健福祉センター所長）は，認知療法を用いた社会復帰（復職プログラム）で効果を出しておられます。これは，クリニックで薬物療法を中心に治療を受けている患者さんへのCBTを精神保健福祉センターが担うという，興味深い地域連携の試みです。
このようにCBTを用いた取り組みは増加してはいますが，絶対数は不足しています。今年，読売新聞が認知療法学会員にアンケートを行い，受療可能施設をリストにしましたが，全国で100施設程度でした。レベルの差も存在するでしょうから，やはりまだまだ不十分な状況で，国レベルでの取り組みが必要だと思います。
■認知行動療法トレーニングブック 映像による豊富な面接場面
樋口 今までのお話から，CBTの実践者をいかに育てていくかが課題，ということがわかりました。それに，うってつけの本が翻訳されました。大野先生ご翻訳の『認知行動療法トレーニングブック』。いよいよここから宣伝になります（笑）。この本についてご紹介をお願いします。 大野 CBT先進国の米国や英国でも，CBTができる人はまだ少ないのです。それで，米国精神医学会（American Psychiatric Association:APA）が昨年，テキストとして出版したのが『認知行動療法トレーニングブック』です。非常にコンパクトにエッセンスがまとめられています。また，症例がふんだんに収められた付録のDVDで実際の面接場面を見ることができます。収められている面接が完璧なものかというと，必ずしもそうではなく，それをもとに皆で議論をしたり，自分なりに考えたりできるような，“生きた”教材になっています。CBTの基本的な考え方を理解して，ご自分なりに咀嚼していく出発点として，最適な本だと思います。
樋口 つまり，初心者にもかなり役立つということですね。いきなり読んでもかなり理解できるし，ある程度，心理系の勉強をしてきた方や，精神療法に携わってきた方にとっても有用な本なのでしょうか。
大野 そうですね。
古川 APAは精神科レジデントが身につけなければいけない精神療法として，精神分析・CBT・支持的精神療法の3つを挙げています。これは，それらを勉強するためのAPA公認の教科書の1つなのです。筆頭著者が医師ということもあり，医師がCBTを応用したいときにどうしたらよいのか，どう勉強したらよいのかというフレームワークで書いてあります。
樋口 実際問題としては，精神科医がCBTを行うのは，時間的な理由からもかなり限定されていますね。おそらく，将来を含めて考えると，臨床心理士の方々がトレーニングを受けてCBTを行うことがマジョリティになるような気がします。
大野 たしかにフルでCBTを行う場合には，心理士の方がマジョリティになると思いますが，一般外来でも認知療法的な視点を持つことによって，短時間でも密度の高い診療ができるようになりますから，応用範囲は広いと思います。患者さんの考えにテーマを絞って問題解決に向かうように心がけることで，日常診療に変化が出てきます。
また，CBTの特徴として「ホームワーク」があります。患者さんにとって価値のあるホームワークを出して，自分でやってきていただければ，必ずしも外来で時間をかけなくても有効に生かすことができます。
樋口 プライマリケアの先生にしても，精神科や心療内科の先生方にしても，CBT的なものの見方，考え方，そのエッセンスを身につけてほしい，ということですね。
大野 長時間のトレーニングが理想ですが，現実を考えればなかなか難しい。そうすると，短時間で身につけたものを患者さんに還元していくという取り組みが必要になってくると思います。そういった視点で非常に役に立つ書籍です。
古川 先ほども話題になりましたが，認知行動モデルによる症例の理解は，すべての臨床場面で必要なことだと思います。ある意味で，CBTは治療者－患者の信頼関係を結べる能力をもった人であれば，ものすごくたくさんの職種の方ができるはずです。
大野 たしかに人とのかかわりをもつ職種での関心が高くなっています。私も看護系の学会や勉強会に呼んでいただくことが増えていますね。
■今後の発展に向けて
樋口 これから，CBTを日本で発展・普及させていくうえで，どういう課題を解決していく必要があるでしょうか。 大野 研究班での調査を通じ，3つの課題が浮かび上がりました。クリニックの先生方に「CBTが導入できない理由」を質問したところ，「スタッフの力量」「診療時間」「診療報酬」に集約されました。スキルに関してはトレーニングの方法を学会や行政で考えていくことが必要になります。時間に関しては，現在は基本的に医師が行うことが義務となる一方，心理士の国家資格化も進んでいません。基本となる枠組みづくりが求められています。そして，そのためには診療報酬上の評価が必要になってきますので，バックアップをしていただくことが必要だと思います。
樋口 非常に重要で，相互にかかわり合う問題ですね。本日は，ありがとうございました。
