認知療法・認知行動療法3
５．第４ステージ（第７～１２セッションに相当）
5.1 第４ステージの目的とポイント
・第７～１２セッションに相当
・目的
自動思考を適応的思考に修正する
認知のかたよりを理解する
行動実験を積極的に利用する
・ポイント
必要に応じて、問題解決スキル、対人関係スキルの介入を行う
5.2 第４ステージのアジェンダ
・チェックイン
・アジェンダを設定する
・アジェンダ：７つのコラム
・ホームワークを出す
パンフ「バランス思考のこつ」を読む
７つのコラム
行動実験
・セッションをまとめ、フィードバックを求める
・次回への橋渡し
5.3 適応的思考を導く（7つのコラム）
・2つのアプローチがある
自動思考に「認知のかたより」がないか検討する
根拠と反証を検討する
・ソクラテス的質問法（誘導による発見）を重視する
患者が体験から気づいたものが最も強力
患者との知恵比べにならないように
患者が理解に達するには時間が必要である
「私も考えてみますので、○○さんも考えてみて下さい」
患者が自己発見できるような（行動的）ホームワークを設定する
5.4 「根拠」を整理する
「根拠」（第４）のコラム
自動思考を裏付ける事実を記入する
ポイント
客観的な事実を書く
相手の心を読むような「勝手な思い込み」や「事実の解釈」は避ける
例） × きっと○○だから・・・, ○○にちがいない
5.5.1 「反証」をみつける手がかり①
ポイント：第３者の立場で・・・
「もしほかの人が同じような考え方をしていたら、あなたはなんと言ってあげますか？」
「あなたがそう考えていることを知ったら、あなたの親しい人はどのような言葉をかけてくれるでしょうか?」
5.5.2 「反証」をみつける手がかり②
ポイント：過去や未来の自分だったら？
「元気な時だったら、違う見方をしないでしょうか？」
「5年後、10年後に同じ体験をしたとしたら、どのように考えるでしょうか？」
5.5.3 「反証」をみつける手がかり③
ポイント：経験を踏まえて・・
・「以前にも似たような経験をしたことはありませんか？その時はどうなりましたか？」
「その時と今回では、どのようなところが違うのでしょうか？」
「その体験から、今回役に立ちそうなものはありますか？」
5.5.4 「反証」をみつける手がかり④
ポイント：もう一度、冷静に・・・
「自動思考は100%正しいですか？」
「どんな小さなことでも、自動思考に矛盾することはありませんか？」
「自分の力だけではどうしようもない事柄について、自分を責めていませんか？」
5.6 気分の改善が見られない場合
・コラムがきちんと書けていない
状況 One Slice of Timeであるか／情景がありあり浮かぶか
気分 気分をすべてあげられているか
自動思考 「ホットな思考」をとらえられているか
根拠 事実にもとづいているか
反証 自動思考へのすべての矛盾点があげられていますか
適応的思考 信じられる新しい考えか
・自動思考に「認知の偏り」がない
→ 認知再構成でなく、問題解決を行う
→ 問題解決モジュール、対人関係モジュール
5.7 第４ステージのまとめとホームワーク
・ホームワークを設定する
７つのコラムを書いてきてもらう
・セッションをまとめ、フィードバックを求める
2.7参照
・次回への橋渡し
2.8参照
6．第５ステージ（１３－１４セッションに相当）
6.1 第５ステージの目的とポイント
・第１３～１４セッションに相当
・目的
スキーマを整理する
終結を意識し始める
・ポイント
この段階では、セッションはかなり患者主導的になっているべきである
認知再構成のスキルが十分に身についていない場合は、スキーマを意識しながら、
認知再構成のスキルを練習する。
6.2 第５ステージのアジェンダ
・チェックイン
・アジェンダを決める
・アジェンダ：スキーマ（心の法則）を明らかにする
・ホームワークを出す
パンフ「心の法則とは」を読む
“心の法則リスト”をつくる
・セッションをまとめ、フィードバックを求める
・次回への橋渡し
6.3 スキーマとは
・考えや行動に影響を与えるテンプレート
・過去のライフイベント、トラウマ、人間関係、成功体験、遺伝的要素などが形成に影響する
・スキーマは、状況によって活性化され、柔軟な考え方や自由な行動を妨げる
6.3.1 スキーマとは②
・その人の根底にある中核的信念core beliefと、ある状況において生じる条件的な信念underlying assumptionがあるが、厳密に区別しくにいことも多い
・このプログラムでは、総称してスキーマと呼ぶ
Core beliefの例
私は愛されない、世の中は危険なところ
Underlying assumptionの例 (If … , then … .)
人から頼まれたら断ってはいけない
課題に対してはどんな場合も全力を尽くさねばならない
6.3.2 スキーマを同定・修正すると
・現在の症状が軽減
・将来のストレッサーへの抵抗力が向上
・再発リスクの軽減に高い効果（Evansら1992,Jarretら2001）
6.3.3 スキーマが自動思考を作る
| 事実 | スキーマ | 自動思考 | ||
| ・会話中のあくび | → | 私は愛されない | → | ・私の話は退屈？ |
| ・食事の誘いを断られた | → | → | ・私なんかと食事したくないのかな？ | |
| ・電話も来ない | → | → | ああ、嫌われた・・(><；) |
6.3.4 スキーマの３領域
① 自己へのスキーマ（特に、うつに強く関係）
「自分は無能だ」「自分は愛されない」
② 他人へのスキーマ
「他人は自分のことにしか関心がない」
③ 世界へのスキーマ
「渡る世間は鬼ばかり」「東京は怖いところ」
6.4 スキーマを同定する
・治療の後期において、スキーマを特定する作業を行い、終結・再発予防に役立てる
・治療者にとっては治療の早期から念頭におくものである
・しかし、治療の中では、必ず、患者が自動思考の同定と検証ができるようになってから行う
6.4.1 スキーマを同定する方法①
・心理教育を行う
「スキーマとはどういうものか」
「スキーマの同定がなぜ大切なのか」
・スキーマに気づくための質問を行う
「いつも決まってそのように考える、
何か心の中にあるルールや法則のようなものがあるのでしょうか？」
・自動思考のパターンを発見する
これまでの治療ノートを振り返る
何度も繰り返されるテーマは？
6.4.2 スキーマを同定する方法②
生活史をふりかえる
・価値観や、人生のモットーのようなものはありますか？
趣味、仕事、宗教、文化、教育、読書･･･が与えた影響は？
・価値観を一変させるような体験はありましたか？
・大きな影響を受けた人物はいますか？
「人生で強く影響を受けた人は誰ですか？」
「励まし/自信をくれた人は？」「悩まされ/拒絶された人は？」
・その人との体験から得た信念は？
「どんな影響を受けましたか」
「その人との関係から、どんな考え方になりましたか？」
6.4.3 スキーマを同定する方法③
下向き矢印法① ＜自己へのスキーマ＞
状況） 会社で私を残して上司が同僚と食事に行った
↓
自動思考） 私だけ、上司に誘ってもらえない
↓
自己について） 自分は他人に気遣ってもらえないタイプ
↓
自己について） 自分は、愛されない人間だ
6.4.4 スキーマを同定する方法④
下向き矢印法② ＜世界へのスキーマ＞
状況） 上司は自分に残業させて食事へ
↓
自動思考） 一般職の女性社員だけ誘われた
↓
世界について） 私は総合職女性だから誘われなかった
↓
世界について） 仕事をがんばる女性は、嫌われる
6.4.5 （参考）ある症例のスキーマ
自分はだめな人間だ
人は何でも完全でないといけない
何でも自分でやらないといけない
すべての人から愛されないといけない
人は自分を利用するだけだ
他人に弱みをみせてはいけない
（仮定法の形で考えると理解しやすい）
もし少しでも失敗したら、仕事は台無しになるだろう
すべての人から愛されなければ、幸せになれない
心の奥底を見せたら、その人は私を嫌いになる
気持ちをコントロールできなければ、大変なことになる
6.5 “心の法則”リストを作りましょう
| 元気なときの心の法則 | うつのときの心の法則 |
| ・自分について | ・自分について |
| ・人々について ・世界観について | ・人々について ・世界観について |
6.6 “心の法則”リスト の例
| 元気なときの心の法則 | うつのときの心の法則 |
| ・自分について ときには失敗もするけど人並みの実力はある 苦手な人もいるが、信頼されている方だ ・人々について ライバルも仲間のうちだ ・世界観について 馬が合わない人がいてもいい 人生、七転び八起き 夫婦は助け合うもの | ・自分について 自分は無能な人間だ 自分は嫌われ者だ ・人々について この世は弱肉強食だ ・世界観について みんなに好かれないといけない 少しでも失敗したらおしまいだ 家事は妻の仕事 |
6.7 第５ステージのまとめとホームワーク
・ホームワークを設定する
スキーマリスト（心の法則リスト）を作る
・セッションをまとめ、フィードバックを求める
2.7参照
・次回への橋渡し
2.8参照
７．第６ステージ（１５－１６セッションに相当）
7.1 第６ステージの目的とポイント
・第１５～１６セッションに相当
・目的
終結と再発予防
・ポイント
この段階では、セッションはかなり患者主導的になっている
治療ノートを振り返りながら、セッション全体をふりかえる
治療終了後の目標と、起こりうる問題の予測を行う
7.2 第６ステージのアジェンダ
・チェックイン
・アジェンダを設定する
・アジェンダ：終結と再発予防
・ホームワークを出す
治療ノートをまとめる
治療終了後の生活や見通しについて計画する
・セッションをまとめ、フィードバックを求める
・終了時評価について説明する
7.3.1 アジェンダ：終結と再発予防①
・終結の準備を提案する
治療が終了後も、身につけたスキルを使うこと
うつの再燃の可能性と、その対応を説明する。
一時的にうつ状態がまた逆戻りしたりすることのほうが、むしろ普通であり、
そのことを患者に知らせておけば、仮に悪化しても患者の動揺は少なくなる。
悪化の際にこそ、これまでのスキルを使うチャンスである
「治療も残り２回になりました。これまでのふりかえりと、今後どのようなことが大事かをお話します」
「ほとんどの方は良くなったり悪くなったりします。」
「具合が悪くなったとき、今までの経験を生かして、すぐに対処できる準備をしましょう」
7.3.2 アジェンダ：終結と再発予防②
治療全体を振り返る
・治療を通じて身につけたこと、変化した点を話しあう
「治療を始めた時に比べて、うつが随分よくなりましたね。一体何が良かったのでしょうか？」
「どのようなことが役に立ったと思いますか？」
・気分や状況が改善したのは、患者自身が考え方や行動を変化させた結果であることを強調する。
治療者、あるいは薬のおかげと考える患者に対しては、それを認めつつも、
患者自身が変化した点を思い出させる。
「私がアドバイスした点もありましたが、考え方や行動を実際に変えたのは○○さんですよね？」
7.3.3 アジェンダ：終結と再発予防③
セッションで扱ったツールや技法をおさらいする
・ツールや技法は患者が将来にわたってもずっと使えることを強調する。
・うつ病だけでなく、感情的になったり、非機能的になっていると気づいたらいつでも用いることができる
「つらい気持ちになった時に、自動思考を検討することや、人間関係や問題解決法は、
ずいぶん役に立ちましたね。」
「この方法は、今後も、つらくなったときや、問題にぶつかったときにはいつでも使うことが
できるのですよ。」
7.3.4 アジェンダ：終結と再発予防④
治療が終了する不安にそなえる
・治療が終了するにあたっての不安について尋ねる
今後の具体的な心配事がある場合は、その対策を考える
ばくぜんとした終結の不安は当然のことで、勇気づける
不安が強くなったときになにができるかを話し合う
・「治療終了と聞くとどんな事が頭に浮かびますか？」
・「なにか具体的に心配なことはありますか？」
・「困ったとき、誰か相談できる人はいますか？」
7.3.5 アジェンダ：終結と再発予防⑤
悪化した場合の対処法を検討する
・「今後、うつ症状が出そうになったときにどう対処するか、前もって考えておきましょう」
・「一時的な気分の波は、正常で、心配いりません」
・「治療で身に付けた、使えそうな方法は何でしょう？」
・「それを治療ノートにまとめて、書き留めておいていただけますか。そうすれば、いつか具合が悪くなったとき、何をすればいいかがわかりますから。」
８．問題解決モジュール
8.1 問題解決のポイント
１）問題解決の必要性について説明する
「実際に困った問題があるときには、コラム法であまり気分が改善されないことがよくあります。
問題をうまく解決する方法を勉強していきましょう」
２）問題解決の２つのプロセスを説明する
①問題解決できるこころの準備をする
②アクションプランを立てて、行動する
「問題に対応するためには、第一に『問題に取り組む心の状態を作る』ことが大切です。
『どうせ無理だ』と思っていては、良い解決策があっても見落としてしまいかねません。」
「問題解決ができる心の準備ができたら、実際に『プランを立てて行動』していきます。」
8.2 問題解決の構成要素
1． 問題解決志向：問題に取り組める精神状態を作る
2．問題の明確化と設定：取り組む問題を設定する
3．解決策の案出：ブレインストーミング
4．解決策の決定：それぞれの短所長所の確認
5．行動計画の立案：解決策の行動計画を綿密に立てる
6．解決策の実行：行動計画に基づいて実行する
7．結果の評価：良い結果につながらなかった場合は、何が問題だったのかを再度検討する
8.2.1a 問題解決志向
・問題に取り組める精神状態を作りだす
×「もうどうしようもない」
×「やるだけ無駄だ」
↓
○「なんとかなるかもしれない」
○「やるだけやってみて判断しよう」
・自己教示法
・認知再構成法
「とりくむ気持ちを妨げている、自動思考を検証しましょう」
8.2.1b 自己教示法
次のように自分に語りかけてみましょう
・気軽にやってみよう
・ゆっくりと、１回にひとつずつ取り組もう
・挑戦の機会、成長の機会と考えよう
・できれば自信が出るだろう
・できなくても、問題がよりはっきりするだろう
8.2.2 問題の明確化と設定
・問題を具体的に設定する
つらいこと → ×
仕事が思うように進まないこと → ○
・「結果をどうしたいのか」（望む結果）を明らかにする
「この状況の問題は何だと思いますか？」
「どうなれば随分と楽になりますか？」
・「望む結果」は取り組むべき問題として適切かどうか吟味する
他人の変化を望んでいないか
現実的な問題設定か
自分にとって重要な内容か
8.2.3 解決策を案出する
～ブレイン・ストーミング～
・数の原理
たくさんの案を出すほど成功しやすい
・判断の延期の原理
後から案出された解決策ほど効果的
・戦略と戦術
戦略：大きな方向付け
（例）職場での自分の状況をもっとよく知る
戦術：具体的な方法
（例）先輩と話す、前回の異動の時の自分の日記を読む
8.2.4a 解決策を決定する
利点・欠点を評価する
・その解決策で、問題はどの程度解決するか
・どのくらい実行可能か
・実行上の障害を予測する
8.2.4b 解決策の利点・欠点を評価する
| 解決策 | 利点 | 欠点 |
| さらに残業する | 仕事がすすむ | もっと疲れる これ以上はむり |
| 辞める！ | 楽になる | 食べていけない |
| 上司に相談する | 上司が態度を改めてくれるかも | ますます嫌われるかも |
| 同僚に相談する◎ | 仕事を手伝ってくれるかもしれない 気持ちを理解してくれるかもしれない | 負担をかけてしまい、距離がで きてしまうかも |
8.2.5 行動計画の立案・行動リハーサル
・行動計画立案 「同僚に相談する」
同僚の余裕があるとき(昼休み）に声をかける
「仕事がなかなか進まず困っている」「できれば仕事をひとつ手伝って欲しい」ということを伝える
良い返事がもらえればOK
良い返事がもらえなかった場合は、自分の仕事がうまくいっていない原因について
意見を聞いてみる。反論はしない。
あまりうまくいかない場合には、反論せず、計画の評価、再考に戻る
・行動計画をセッション中にリハーサルする
ロールプレイ
8.2.6 解決策の実行 ／ 効果の評価
・実行
実行計画に基づいて実行する
セッション内でリハーサルを行うのもよい
うまくいくかどうかよりも、実行してみることが重要
・評価
問題そのものの結果
個人の結果（現実的問題、気分、身体、個人的成長など）
対人的結果（個人、集団など）
などについて評価する
問題が十分に解決していない場合は、２．問題の明確化に戻って再検討する
8.3 問題解決のコツ
・一度に多くを望まない
・自分の望んでいる結果が適切かどうか判断する
△「上司はもっと気を使うべきだ」
△ 「この状況でも苦痛を感じず、仕事をやりぬく」
・一回でうまくいくことはまずない。何度か試行錯誤しながら、少しづつ解決に近づける
8.4 問題が解決できないとき
・問題に取り組めるこころの状態ができているか？
・問題の設定は適切か？
・実行計画は適切か？
・評価ができているか？
９．対人関係を改善するモジュール
9.1 対人関係の法則
（Kieslerの対人円環）
力の関係：一方が支配的になると相手は服従的に、服従的になると相手は支配的になる
距離の関係：友好的に接すると相手も友好的に、敵対的に接すると相手も敵対的になる
9.2 アサーション・トレーニング
日常の対人関係場面での「上手な主張のしかた」を学ぶトレーニング
・具体的なストレス場面と会話の抽出
・攻撃的発言を作成
・受動的発言を作成
・二つを融合してアサーティブな発言を作成
9.2.1 アサーション・トレーニングの留意点
・相手の気持ちを深読みしない
・｢話さなくてもわかる｣ことはないと自覚する
・事前に声に出して練習する
・落ち着いて穏やかに話をするよう気をつける
・言いたいことを簡潔にまとめる
9.2.2 アサーションを阻害する自動思考の例
こんなことをいうと相手が気を悪くするにちがいない
こんなことをいうと嫌われる
相手の希望を叶えないと関係が終わってしまうだろう
相手のことが好きなら意見の相違はあってはいけない
話さなくてもわかってくれるべきだ
自分の意見を主張しないと相手にいいようにされてしまう
など
・このような自動思考の修正には思考記録表を使用してもよい
9.3 具体的なストレス場面と会話の抽出
任されている仕事の締め切りが近づいてきたときに、仕事の進みが遅いと一方的に上司に怒鳴られて、何も言えずに黙ってしまった。
・アサーションを阻害している自動思考をチェックする
（例）
「こんなことをいうと相手が気を悪くするにちがいない」
「こんなことをいうと嫌われるだろう」
「どうせ言ってもわかってもらえないだろう」
「相手の希望をかなえないと関係が終わってしまうだろう」
「相手のことが好きなら、意見の違があってはいけない」
「自分のことを思ってくれているのなら、話さなくてもわかってくれるべきだ」
「自分の意見を強く主張しないと、相手にいいようにされてしまう」
9.3.1 攻撃的発言を作成する
（自分のことだけを思いやった言い方を書き出す）
「そんなに怒鳴らなくても良いじゃないですか。下準備はできて、後はそれをまとめるだけなんですから、そんな言い方はないでしょう。そもそもいつまでにやらないといけないとはっきりおっしゃらなかったじゃないですか」と、強い調子で言う。
9.3.2 受動的発言を作成する
（極端に遠慮した弱々しい言い方）
「申し訳ありません」と弱々しく言って黙り込む。
9.3.3 二つを融合してアサーティブな発言を作成する
（相手のことも自分のことも思いやった言い方）
「仕事が遅れていて申し訳ありません。お怒りはわかりますが、下準備はできて後はまとめるだけですので、もう少しだけ待っていただけないでしょうか」と、穏やかに言う。
ーーーー
