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双極性うつ病の新しい国際同意声明

双極性うつ病の新しい国際同意声明で、小児と成人のこの病態に関する疫学から治療上の問題や研究デザインに至る最新知見がまとめられた。

【9月5日】双極性うつ病の新しい国際同意声明で、小児と成人のこの病態に関する疫学から治療上の問題や研究デザインに至る最新知見がまとめられた。

スペイン、バルセロナで開かれた第21回ヨーロッパ神経精神薬理学会(ECNP)で発表されたこの声明は、2007年3月の約60名の双極性うつ病専門家による討論に基づいている。その討論の記録は『European Neuropsychopharmacology』7月号に掲載されており、ENCPのウェブサイトで読むことができる。

「双極性うつ病の病像は重要性がますます強まりつつあるとされている」と筆頭著者であるウォーンフォード病院精神医学部(英国、オックスフォード)のGuy M. Goodwin, BM, BChがMedscape Psychiatryに語った。「双極性うつ病が若年層にどの程度、そしてどうして発生しているのかについての認識が高まり、治療研究が促進されることを我々は望んでいる。」

オーストラリア、フランス、ドイツ、オランダ、スペイン、英国、米国の研究者が名を連ねる著者グループが、前回の声明文書を作成したのは、2001年のことである。

診断と疫学

ヨーロッパの調査と最近の米国の調査によれば、一生のいずれかの時点で双極性うつ病になる者は全体のおよそ2%おり、双極スペクトラム障害になる者は最大で6%いると推定されている。

集積されたエビデンスによれば、双極性の気分障害の初回発症は、十代半ばから20代ないし30代までに起こり、大うつ病エピソードか軽躁病として発現するのが一般的である。大うつ病の発症は時期が遅い傾向があり、年齢を重ねても持続するリスクがある。これは上記の2つの病態の原因の差を反映している可能性がある。

「双極性障害の早期の発症は、社会性や精神の発達が障害されるという点で患者の病苦を重くし、その多くがうつ病発現の一因となることが考えられる」と研究グループは強調している。患者の生活機能の低下は、急性期だけでなく、エピソード間期においても進んでいく。

うつ病を伴わない双極性障害はきわめて稀であり、双極性障害の長期経過は躁症状よりも抑うつのほうが主体である。

単極性および双極性うつ病の判別については、信頼性のある基準が今のところ存在しないため、単極性うつ病として診断されている患者には、長期の経過の中で双極性うつ病に転換するリスクがある程度(おそらくは10%を超える)あると考えられていることを、著者らは強調している。

小児の双極性うつ病

双極性障害は小児および十代思春期にも存在することは広く認められているが、それを最初に診断できる年齢については意見が分かれている。双極性障害様の症状が見られることはかなり多いが、確実に診断された双極性1型障害は、思春期前の小児には稀である。双極性1型障害の特徴は、うつ症状の有無にかかわらず少なくとも1回以上の躁エピソードの履歴があることであり、双極性2型障害は、うつ症状と軽症の躁病である軽躁病の両方の症状が含まれる。

早期発症型の双極性障害は、患者が十代後半になると見つかることが多くなる。早期介入によって患者の予後が改善することがあるので、小児および思春期十代への治療の試みが重要であると同意声明には記されている。至適治療を決めるには、成人患者の臨床試験の知見を当てはめるのではなく若年患者に対して臨床試験を行う必要があるが、そうした研究に患者の協力を得たり患者を募集することは、いまだ難しい問題である。

「ECNPは、(双極性障害を持つ)小児の治療と研究の発展を模索しているヨーロッパの臨床医の協力ネットワークを支援している」と著者らは記している。

成人の双極性うつ病と単極性うつ病の比較

現行の精神疾患の診断と統計マニュアル第4版(DSM-IV)における双極性うつ病(または単極性うつ病)の大うつ病エピソードの基準は、この疾患の経過全体が考慮されていない。DSMの次版では、双極性うつ病と単極性うつ病の鑑別に国際双極性障害学会の勧告に従って確率的定義が採用される公算が強い。将来の研究には、この種の定義を採用することが必要になると著者らは記している。

双極性障害の患者では不安が現われることが一般的であるので、ランダム化対照試験には不安を同時に有している患者も採用すべきである。転換間隔が短い患者(1年間に4回以上のエピソードがある患者と定義される)も試験の結果を損なうことなく、試験に採用することが可能である。

治療試験

双極性うつ病への有効性を確定するための臨床試験のデザインは、活性薬とプラセボを比較する単剤療法試験がやはりゴールドスタンダードである。著者らの記述によれば、新薬がプラセボよりも有効であることが証明されたならば、次に補助薬剤を使ったプラセボ対照試験でその新薬を検証することになる。中でも、長期投薬の必要性が確立されていない若年成人がプラセボ対照試験の対象としてふさわしい。

双極性うつ病試験への採用では17項目ハミルトンうつ病評価尺度(HAM-D)スコアが20点を超えることを条件とすべきであり、有効性がもっともよく検出されるのはHAM-Dが試験開始時で24点を超える患者群であると、著者らは勧告している。

試験の転帰は、従来のような症状重症度の尺度に基づく他に、生活の質尺度や注意力、記憶、遂行能力に関する神経心理学的検査などの生活機能尺度を二次的な評価項目として含めることが勧められる。

躁転の予防

「双極性うつ病から躁病ないし軽躁病への転換は重要なリスクであり、単極性うつ病とは異なる治療戦略が必要である」と著者らは警告している。

三環系抗うつ薬やvenlafaxineなどのように、躁転を誘発する傾向がその他の薬剤に比べて強いものが一部にあるが、その作用は10週間の治療ではまだ発現しないとされている。したがって、躁転のリスクを明らかにし、持続効果を確認するためには、12週間の薬剤プラセボ比較試験が必要であると著者らは記している。

薬剤に反応しない患者が不必要な長さで試験に残される事態を確実に防ぐために、6週間後か8週間後に被験者を詳しく評価する必要がある。

再発の予防

「双極性障害においては再発の長期予防が大きな課題である。治療が成功するには、医師患者間の治療協力関係が十分に成立していること、患者とその家族による効果的な自己管理、有効かつ忍容性に優れた治療法が必要である。」

持続効果や継続的な反応の検出を目的とする試験は、再発予防デザインに従っていなければならない。すなわち、双極性障害の症状を現わしている患者を試験薬でまず治療し、それからランダム化して試験薬治療を継続するか、プラセボを投与する。しかし、治療反応があった後に活性薬から急激に離脱すると、試験薬の有効性が人為的に強調される可能性があると著者らは記している。

通常は、短期間の減量期間を設けることが望ましい。その他にも、3カ月程度にわたって気分を安定化させることが望ましいが、こうした長期間ではプロトコル順守を確保することが難しいので、試験に費用がかかり、実施に伴う困難が大きい。


 



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サディストとナルシスト

サディストとナルシストはある程度重なり合うところがあると思う
共感性がなく
徹底的で
賞賛を求め
誇大的である

マゾヒストはある程度共感性がないと成立しないと思う
勘違いでもいいから共感していると思わないと成立しない
この人の気持ちを分かってあげられるのはわたしだけなんだ
というくらい思い込めば少しは成立の見込みもある
マゾヒストは人間の出来が高級である

サディストはまったく共感しないで勝手に直進しているか
あるいは相手の気持ちが分かって、相手の要求に従って、サディストを演じるという場合も多くある
これはかなり高級なサディスト
この場合は支配的マゾヒストと被支配的サディストの組み合わせになる

支配的サディストと被支配的マゾヒストの組み合わせは尋常のように思えるが
それでお互い快感なのかといえば
支配的マゾヒストと被支配的サディストの組み合わせの方が
強い組み合わせのように思う
サディストが支配的というのはあまりにも当たり前で興奮しないようだ

マゾヒストで受動的だけれどしかし支配権を持って決定しているのはマゾヒストの側であれば、
お互いに貸しもあり借りもあり複雑になって離れられなくなるのだろう

サディストはそれなりに疲れるものだから
自分からアクセルを踏んでマゾヒストが乗ってこなかったらとても気まずい
その場合にマゾヒストの側でアクセルを踏んでくれると
エネルギーを無駄遣いしないで有効に快感に変換できる
そのようなエコノミーも多少はあると思う

マゾヒストの側で仕掛けてそれを無視されたときもなかなかすてきなプレイになる

支配と被支配が入り乱れて初めて倒錯するのである
幾重かの入れ子になっていればなお良い

だから篤姫がマゾヒストで支配者、
一番若い老中がサディストで被支配者、
篤姫が若老中を性的心理的に支配して、
その見返りとして若老中が政治の実権に近づくという構図がよい。
篤姫もハッピーで若老中もハッピーで
これがウィン・ウィンである。
葉っぱなどよりずっと効きそうである。

深層では篤姫が仕掛けて、将軍いじめを画策し、
形式的には若老中が画策したように見せかけ、
篤姫は仕方なく若老中の言うがままに将軍をいじめる。
そのいじめ方はサディストではなくやはりマゾヒストである。

そんななかで一番輝いているナルシストは篤姫である
すべての人の心を見抜いていながら支配し尽くして冷酷そのものであり
他人はすべて自分の快楽の道具である

心が分かるということと軽視することとは別のことで
分かっていて尊重することもできるし
分かっていて無視することもできる。
この場合は、分かっていて無視しなければならない。
気持ちを無視すればそのことが相手のサディズムをかき立てるだろうことまでを支配しなければならない
マゾヒストである器はどこまでもどん欲である
サディズムには限りがあるように思う
アドレナリンも出続けるわけもないのだ

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科学哲学 岩波書店〈1冊でわかる〉シリーズ

科学哲学 
サミール・オカーシャ
廣瀬 覚 訳
直江 清隆 解説

輝かしい成果を上げ,現代社会を動かす科学の営み.だがそもそも〈科学〉とは何だろうか.本書は,科学的方法の特徴についての考察や,生物学や認知科学の基礎にある哲学的問題,パラダイム論や科学万能論をめぐる論争など,考え方の基本から科学哲学の前線のテーマまでをバランスよく概観する.予備知識無しで学べる1冊. 

*****
岩波書店〈1冊でわかる〉シリーズ で、この手のものは書くのが難しい。クーンのパラダイム、カール・ポパーの話などと、現代の科学の状況を解説するのだろう。とくに生命倫理などはホットな科学哲学論争がある。

科学の内部にいると、クーンも、ポパーも、分かるけれど、科学の成果を相対化するのも、無理があると思う。科学の成果は、現実に人間の生活を変えてしまう。キリスト教が2000年かかってここまで来たが、電気の発達は激しく人間を変えたし、自動車も大きく変えた。コンピュータのおかげでみんな寝不足で、みんな仕事に追われうつ病になっている。哲学者は何か言っていればいいが、実際に食べるものは遺伝子操作による作物で、病気になれば、万能細胞から作った臓器の移植を希望するだろう。その現実の威力を知る立場で、しかも、それを思想的に相対化することは、かなり難しい。クーンもポパーも偉いと思うし、作文ならいくらもできそうだけれど、現実の問題を治療してくれる人はもっとありがたいと感じる。
虫歯を治してもらって、しみじみありがたいと誰しも経験があると思う。虫歯の痛みの前には、パラダイムも、科学哲学も、無価値だと思ってしまう。価値があるのは、論文を量産できることだろう。科学はしばらくは人間にとっての、セントラル・ドグマであり続けるから、それについて語り、批判することは商売になり続ける。

*****
〈1冊でわかる〉シリーズ にはハバーマスとかカフカとかがあり、読み始める前に、概略の見取り図を手に入れておくほうが理解が早いと思う。

シリーズの中に、
狂気 ロイ・ポーター 田中 裕介,鈴木 瑞実,内藤 あかね 訳 鈴木 瑞実 解説
 
神ないし悪魔のしわざとされた古代から,精神分析と抗鬱剤の現代まで,西洋文化の歴史の中で狂気は驚くほど多様な扱いを受けてきた.どのような人間が「狂った」と判断され,原因は何に求められたのか? 治療や保護はいかになされてきたのか? そもそも狂気は社会が捏造した産物にすぎないのか? 社会史の第一人者がたどる狂気の歴史.

という本がある。
鈴木 瑞実氏とは一時期同じ場所で勉強していた。
ミシェル・フーコーの本「狂気の歴史」や一連の書物を読む前に、一読しておけば、少しはいいかもしれない。



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冬至の日の夢

その人は、切れ長の目をしている。

コップの外側についた水滴を指で遊びながら、
話し続ける。
水が指先をぬらしているが、
ときどき手を目のまわりに滑らせているので、
涙も少し混じっているのかもしれない。
まぶたの縁の水滴は
涙なのか水滴なのか区別がつかない。

「ブラザーフッド」のチャン・ドンゴンについて
話している。

「甘い人生」のイ・ビョンボンについて
話している。

ずっと気になっていたことをきいてみた。
「以前、大恋愛をしたと話していたよね?」

その人は動揺しなかったようだ。

「いやだ、何かの勢いでそんなことを言ったのね。酔ってたのかな、わたし。
普通の恋愛よ。若い頃ってそうじゃない。」

切れ長の目は冬至の日の雨を見つめている。
「ゆず湯にはいるのよね」
そう言って、きれいな唇が小さく動いている。

口紅はとても抑えた色。
茶人は、季節と天気と人と気持ちに合わせる。
メッセージは、謙抑。
抑えなさいと言われている。

目が覚めたら
暗い部屋で
汗をたくさんかいていた。
吐き気がする。
ドンペリドンEMECをなめた。
現実は厳しい。

「植物物語」のいい香りに慰められている。
夢から覚めたあとの感覚は、
笑うチェシャ猫で、
猫のない笑いのようだ。
*****
君ならずして誰か偲ばむ

2007-12-23



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