精神医学の一つのジレンマ
目の前に私はうつだと思うと語る患者さんが現れる
そうかも知れませんねといって診察をして診断にたどり着くのであるが
30歳前のサラリーマンや20歳くらいの大学生が現れたとき
DSM､SDS､HAM-Dなどで評価したとして、
現在はうつ状態を呈しているとまでは言えるがそこまでだ
そのうつ状態がはたして躁うつ病の一部分症状としてのうつ状態なのか
うつ病の症状として考えた方がいいのか
統合失調症の一部分としてのうつ状態なのか
あるいは
人格障害の一部分としてのうつ状態なのか
鑑別しなければならない
あるいは正常反応としてのうつ状態もある
当然
現在症だけでは決定できない
経過を参考にすることになる
それは
過去のどのような経験があるか
そして
病前性格はどうか
などであるが
それを聞くなら経過診断になってしまう
経過診断は
結局長い経過を見てからでなくては判断できないはずのもので
しかも従来の経過から判断する疾病分類は解体されたかに見える現状なのである
ーーー
うつ状態をうつ病の症状なのか
あるいは
正常反応としてのうつ状態なのか
さらには
その両方の要素があって、半分程度は正常反応としてのうつ状態であるが
それだけでは説明できない部分があり
それはやはりうつ病の症状として理解した方がいいだろうとか
微妙な話になる
しかし治療としては同じなので
実践面では特に問題はないのであるが
知的には割り切れなさが残る
ーーー
経過診断や病前性格診断によらず
現在症から疾病分類をしたいという思想はよくわかる
そうでありたいし、そうであるべきだ
しかし現在症診断は挫折しているし
経過診断も
病前性格診断も正確には破綻しているのである
長期経過を予言することはできないし
長期経過によって疾病分類をすることもできない
正確に言えば
長期経過によって特徴付けられる疾病の一群があるだろうとは思うが
どの一群であるか分かっていない
従来言われていた分類は不十分で不正確であったことはすでに判明しているように思う
ーーー
不正確ではあるが
話を簡単にして言えば
昔は統合失調症と躁うつ病とてんかんが対比的に考えられて
同一平面を三分して、それぞれの特徴が言われたものだ
てんかんが抜けて
二大精神疾患になり
統合失調症と躁うつ病が対比されて
両極のものとして把握された
病前性格の点でも、また長期経過の点でも、そうである
しかし現在はそのような統計的データは乏しいと考えられている
知性・認知の病と感情の病と分類されたとして、
その分類は人間の作った分類であって
脳の仕組みがその分類に従っている保証も理由もない
むしろ、それぞれは甲状腺の病気と副腎皮質の病気のように大体は独立のもので
時に同時に起こる場合がある
程度の把握が妥当だろうと最近は考えられているようでもある
その背景としては
統合失調症とは何かとかうつ病とはなにかとか
その概念の輪郭自体が変質しつつあることが挙げられる
このあたりは難しくて
疾病の輪郭を限定したい、そのためのデータ集積がDSMの最初の志なのだけれど
途中までやって分類を変更したりして
なかなかすっきりしない
たとえば妄想状態の場合でも
拘禁反応のように反応性に起こるわけで
ある種の感覚の間違いが系統的に起こった場合には拘禁反応と似た状況になり
妄想でさえ了解可能な反応性のものと把握出来る場合もないではない
昔は
病態レベル診断として
神経症レベルと精神病レベルの対比が言われたりした
現実把握が間違っているものが精神病レベルである
神経症レベルの場合には現実把握は間違いがない
神経症は現実把握は正しいが、その認知に対しての反応が間違っているという系統の考えになるだろう
神経症という言葉の一面はもちろんフロイト以来の精神分析でいう神経症の意味であって
防衛機制の種類によって精神病と神経症の分類がされていて
そこから現実把握の程度によって分類するとの考えが出てきたと思う
ーー
いずれにしても
肝心なのは
うつ状態を呈してはいるが
本質的に統合失調症であると診断して
ドパミン系の薬を始めるについて
必要十分な判断基準は何かということだ
ーー
その判断基準として
経過や病前性格を持ち出すのは先祖返りである
私のような古い精神科医が経過と病前性格と遺伝因子によって診断するのはいいだろうと思うが
若い人はあくまでも現在症による鑑別にチャレンジして欲しいものだと思う
人間としての壊れやすさ
街を歩く人々を見て思うのは
百年前の日本の人々はほぼ同じ遺伝子でかなりちがった生活をして
ずいぶん違った考え方をしていたことだ
環境要因が大きく作用していて
ほぼ同じ遺伝子でも
形態発現としてはここまて変化してしまうものかと感心する
環境とか教育はやはり決定的に重大な影響を与える
しかし一方で
「人間としての壊れやすさ」も考える
発達障害は多いし
うつも多いし自殺も多い
自分は幸せだと思えない人間が多い
これは環境や教育が原因でもあると思うが
一方ではなにか人間を壊れやすくしている要因があるのではないかと思う
百年前にはなかった排気ガス、電磁波、人工保存料、着色料、得体のしれない食べ物
子供そのものが弱くて壊れやすくなっている
ビジランス
注意を張っているというのがビジランスだと英語の先生が言っていた
ーー
事態に即応して臨機応変に対処するというのが
そんなにも難しいのだと痛感する
たぶんそれが人間の脳の一番高級な部分なのだろう
従って、壊れるときは、そこが壊れやすい
ーー
官僚的組織で、そこは自分の担当ではありませんからと言ったりする
その事情も分からないでもない
たとえば目の前で血まみれになって倒れている人を助けてあげたいけれど
助ければ、本来の救助部隊から、苦情が出る
苦情を言う側も充分に柔軟ならば問題はないのだが
その部分が臨機応変の判断ができなくて
硬直化した判断だと
こちらがわの、自分だけの判断では動けなくなってしまう。
ーー
老年化して判断が鈍るひとつの局面は
注意の範囲が狭くなることだ
総合的判断ができなくなる
一度に複数の事ができない
複数のことを見はることができない
突然の事態に対応出来ない
何が起こっても同じ行動をしている
ーー
臨機応変はクリエイティブな側面を含む
そこには「思いつく」という「楽しみ」がある
