絶叫テレビNHK

軽いぎっくり腰の

その前触れのような感じだったので

慎重な態度で

静かにしていなくちゃと思って寝ていたら

ますます悪化した様子だ

動いていた方がよかった

家にいてテレビを見ていたら

画面の中では軽躁状態が展開されている

びっくり

すくなくとも思考奔逸

滅裂思考

意図不明の言動

台本作家はつかれているのだろう

民放のワイドショーでもあるまいし

NHKが税金まがいの料金を強制徴収して

作った番組がこれではいかがなものか

知性の点で劣性なのは昔からだと思うが

感情表現の点でも明らかに劣化していて

どぎついだけの演出の連続のようだ

5分に一度絶叫している

演出は劇画の人物描写を目指しているのではないかと思えてくるがどうだろう

テレビが劇画や漫画になってどうするのだろう

誰かからも興味を持ってもらえないので

どうしたらいいか分からず途方にくれて

感情表現のボリュームを最大にした様子

ただ単にツマミを最大にしたのでうるさいだけだ

いままでになかった子どもっぽい演出で

「おかあさんといっしょ」のチームが

8時の歴史ドラマを作りましたという

お笑い企画なら分かるけれど

どうもそうでもないらしくて

まじめらしい

画像の技術はあるようだからなおさら内容がないことがきわだつ

数学がむやみに得意な

世間知らずの子供のようなものだ

アナウンサーの読む原稿も体言止めが

変なように使われていて気持ちが悪いが

「識者」は異論を進言しないのだろうか

不景気でアルバイト先を失いたくないのか

山本周五郎の「樅ノ木は残った」のような

ハードボイルドはもう望めないのだろうか

ーーーーー

たぶんどの時代でも年寄りはこんなふうに時代を考えるものなのだろう

この感想は、時代の特徴なのではなくて

私個人の老化を示しているだけなのかもしれない

統合失調症とうつ20100408

1.はじめに

　統合失調症の精神病症状とうつ病のうつ症状がどのような関係にあるのかについては現在までいろいろな議論が続いている。両者を二大精神病と考えるのが主流で、特に診断面ではうつ病よりも統合失調症を優先して考えることが多い。つまり、統合失調症の可能性のある症例でうつ症状がみられた場合には、統合失調症の一症状としてうつ症状をとらえている。しかし一方では非定型精神病として診断することもあり、統合失調症にうつ病が併発したと診断することもある。また少数有力説としてうつ病単一病論もある。学説はそれぞれに説得力のあるものであるが、ここでは実際にはどのようにすればよいのかを考えてみたい。

　診断学の次元とは別に臨床の場で問題となるのは自殺の問題である。統合失調症での自殺の割合は非常に多く、細心の注意が必要である。統合失調症がうつ状態を引き起こし、その結果自殺するのか、統合失調症の直接の症状として自殺するのか、学問としては議論がある。この側面から統計数字を示して注意を喚起し、対策を考える。

　本論考では、初学者と身体科医師、とくにプライマリーケア医師に向けて解説を試みる。前半で臨床の実際の側面を、後半でその根拠となる仮説を紹介する。

　具体的には次のような例で、どのように診断して治療するのか考えてみたい。

（1）28歳主婦、第一子出産後に「育児ノイローゼ」の時期があった。第二子を出産した後六ヶ月の時点で子供二人を殺害し自身も自殺未遂したが救命されて措置入院となった。「声」に命令されて殺害したと語るが、事件の前に周囲に語っていたことはなかった。現在症状としてはうつ症状があるのみ。統合失調症による幻聴に命令された可能性とうつ病による精神病症状で一時的に幻聴もあり拡大自殺を試みた可能性が指摘された。診断としては統合失調症を優先し統合失調症と診断した。しかし治療時点での症状はうつ症状のみであったのでSSRIだけで対処した。

（2）28歳独身男性。被害的幻聴、被害的妄想があり、入院して治療。改善して退院。第二世代抗精神病薬を継続して使用。徐々に生活範囲を拡大していた。通院治療をして一ヶ月の時点で首つり自殺。周囲にも主治医にも自殺への傾斜は語らず、午前中にロープをホームセンターで購入し、その午後に首つり実行した。

（3）28歳独身男性。高学歴でIT系企業に就職。対人関係で悩み、不安、抑うつ、不眠、食欲不振を主訴として精神科外来を初診した。精神的不調としては第一回目のエピソードである。病前性格は統合失調症に近い要素がある。現在症状としては明白な統合失調症の疑いはないものの、年齢と病前性格から統合失調症の可能性を考えるべきか。

2.診断についての導入的解説と歴史

　目の前に精神的に不調であると語る患者さんが現れるとする。DSM方式で言えば、Ⅰ軸の現在症、Ⅱ軸の性格・適応、Ⅲ軸の身体疾患について注意を払う。現在の診断学では優先順位が考えられていて、次のようになる。

　（1）まずうつ症状らしいという場合、次の項目をチェックする。精神面では、抑うつ気分、憂うつ、興味減退、おっくう、悲観的、悲哀、不安、焦燥、自責、劣等感、ひきこもり、希死念慮、自殺黄企図など。身体症状としては、全身倦怠感、不眠・過眠、食欲低下・過食、体重減少・増大、便秘、性欲低下、頭痛、肩こり、口渇。そのうえで以下のような除外診断を行う。

　（2）意識障害の除外。軽度の意識障害では無欲状態やせん妄が生じる。

　（3）身体疾患の除外。脳腫瘍、脳血管障害、血糖値異常、甲状腺機能障害、薬物使用など。

　（4）統合失調症の除外。

　（5）躁病エピソード、軽躁病エピソードの除外、つまり双極性Ⅰ型、Ⅱ型の除外。

　（6）うつ状態の中でも、大うつ病、気分変調症、性格要因の関与、適応障害やPTSDの関与などの鑑別。

　このように診断作業は進む。いずれの段階も難しいが、特に統合失調症の鑑別が困難である。

　統合失調症を疑う根拠としては

　（1）現在症でみられる精神病症状。つまり、陽性症状として、了解不能な考え、被害的幻聴、被害的妄想、了解不能な興奮など。陰性症状として感情平板化、現実との生き生きとした接触の不良、ひきこもり、矛盾する考えの同居、物事の自然な関係づけの欠如。

　ここで付言すると、一般に精神症状の中で「精神病症状（Psychotic symptoms）」といえば統合失調症の症状を指す。厳密には精神病と神経症の違いが基礎にあり、それは現実検討能力が保持されているか否かで、現実検討能力が保持されているレベルの病態を神経症レベル、現実検討能力が欠損している状態を精神病レベルと呼ぶ。その用語から言えば、一部の躁うつ病やうつ病の場合も現実検討が侵されており精神病症状が現れ、躁的思考奔逸やうつ症状の場合の貧困妄想、疾病妄想、罪責妄想などがそれに当たる。しかし最近ではPsychoticの用語はSchizophreniaを含意していることが多い。

　（2）病前性格。孤独を好み、敏感で、空想的、感情交流は乏しいか、独自である。

　（3）経過。長期にわたり反復し、徐々にレベルダウンする。躁うつ病は反復するが欠損を残さず元に戻る。

　（4）遺伝歴。統合失調症の遺伝歴と同時に双極性障害やうつ病の遺伝歴も根拠となる。

以上があげられる。しかし現在では病前性格と経過については診断的意義があるのか反省も多い。

　古い精神病院に勤務すると統合失調症とうつ病の違いは明白であるが、外来精神科クリニックで診察をしていると、統合失調症の始まりの症状はうつ症状そのものと何ら差のないことも多く、その場合には病前性格、経過、遺伝歴などを参考にするが、それでも決め手のない場合も多い。

　ここで付言すると、いずれの病気であっても共通の症状で始まることについての観察を「initial commom pathway」と呼んでいる。うつ症状、睡眠異常、食欲異常、性欲異常などはこのinitial commom pathwayの典型の一つである。そのあと各疾患独自の症状が現れ、また最後には同じような症状に収束する。それを「final commom pathway」と呼んでいる。典型的なものは感情平板化や知性鈍麻である。

　以上のように正確な鑑別は困難な場合があるのであるが、実際には第二世代抗精神病薬は精神病症状を改善し、統合失調症の陰性症状やうつ症状を改善するので、迷う場合や決め手のない場合にはこの薬が使いやすい。これは臨床現場としては大変に好都合なのであるが、逆にこうした薬剤の使用によって診断学の改編を迫られている側面もある。

　最近では薬剤使用に当たっても、第二世代抗精神病薬、抗うつ薬、抗躁薬、抗てんかん薬が相互に乗り入れして、本来の適応症ではない疾病に対しての使用が広がり、米国ではすでに正式に承認されている現状である。抗うつ薬が精神病症状の進展を抑制するらしいことも報告がある（Buckley et al 2009）。また精神療法に関しては、従来統合失調症のための技法であったSSTが別の方面に利用されたりといったように、ここでも適応拡大の傾向が見られ、各種技法が認知行動療法プログラムの中に整合的に集約される傾向にある（キングドンほか「統合失調症の認知行動療法」、原田「統合失調症の治療」）。さらに症状研究では統合失調症と双極性障害の症状はかなり一致していることが知られている。これらの点からも統合失調症とうつ病・躁うつ病を二大精神病として疾病分類する従来の考え方は再考を迫られているようである。

　歴史を回顧すると、かつては精神病症状とうつ症状は病前性格や長期経過の点で同一平面上の対極的な事態と考えられていた。病前性格としてはシゾチームとチクロチームが対比された。長期経過としては、完全に回復せずに欠損を残す統合失調症型のものと完全に回復する双極性障害型のものとが対比されてとらえられていた。

　しかし最近のとらえ方では、統合失調症の精神病症状と気分障害のうつ症状とは、同一平面上にあって境界線が引けるものではないし、同一平面上にあってなだらかな移行を観察できるものでもないとの考え方のようである。むしろたとえていえば上下に重なっていて、同時に観察できるものと考えられている。統合失調症でうつ症状が多く見られるのは周知のことであるし、うつ病で精神病症状が見られることも古くから観察されている。うつ病の軽症化が指摘されている昨今では精神病症状は多くはないものの、精神病症状が見られれば統合失調症とは限らない。躁うつ病においても、躁状態とうつ状態が排他的に判然と区別されるものではなく、躁うつ混合状態も観察される。

　長期経過で疾病分類をしたクレペリンも、統合失調症の状態像として精神病症状のほかにうつ症状が重大な症状として存在することは記述していて、精神病症状とうつ症状が重複した場合に、統合失調症が診断として優先するものであると説明している。そののち、ブロイラー、シュナイダー、コンラート、グロスなど、いずれも精神病症状とうつ症状を同一平面上の対極的な症状とは考えず、むしろ統合失調症が診断として優先されると論じている（針間、五味渕、2005）。日本の精神医学はこの流儀が多い。

　昔の症例研究で、ある施設で現在症にうつ症状と精神病症状があったが、遺伝歴からシゾフレニーと診断したものが、他の施設では非定型精神病と診断されたなど、論争の多い領域である。

　第一世代抗精神病薬で陰性症状によく対処できなかったことから、第二世代抗精神病薬では統合失調症における陰性症状あるいはうつ症状に対して効果的であることが強調された。第二世代抗精神病薬を第一選択として使用する現在では、統合失調症の経過の中でうつ症状が伴うし第二世代抗精神病薬や抗うつ薬で対処可能であることはよく認識されている（兼田、2005）。精神病症状を優先して基底の病理と考えるとして、うつ症状が反応性のものなのか、あるいは統合失調症の基本病理から直接に生じているものなのか問題となる。精神病理学としてはいろいろな見解があり結論は得られないとしても、治療としては第二世代抗精神病薬を基本薬として使い、抗うつ剤を付加するかどうかの判断であり、ポイントは自殺を防ぐことである。

　最近の話題としては統合失調症を発症する可能性の高い人を、精神病症状発現の前に発見し発病を阻止する取り組みがある。その場合にやはりうつ症状は頻度の高い症状であり、うつ状態があるだけで精神病症状がない場合に、統合失調症の可能性をどのような手順で考えるかが、重要になる。外来精神科クリニックでは精神病症状を呈する前の統合失調症の患者さんが数多くいて、うつ症状を呈していると考えられるので、注意が必要である。

　鑑別作業にあたり、理念としては現在症状だけで区別ができればとてもよいのであるが、それは現実には難しい。一方、病前性格や経過を参考にするとエビデンスの確保ができない。ここに疾病分類のジレンマがある。

3.疫学データ

　統合失調症の場合にうつ症状がどの程度の頻度で見られるかについては、それぞれの定義による数字の違いがある。通常の手順は各種評価尺度によって測定し、数値を出すのであるが、精神病症状の定義についてはDSMやICD以外にもさまざまあり、うつ症状の定義もDSMのほかにHAM-Dその他さまざまある。さらに精神病症状とうつ症状がどの程度の期間内に起こっていれば関連があると考えるかにも差があり，同時から2ヶ月や1年、さらには数年にわたるまでさまざまである。結果として統合失調症の場合にうつ症状が見られる頻度として7～83％まで記載があり、おおむね30～50％程度の報告が多く、最頻値としては25％程度である（Sirisらの研究をもとにしたBuckley et al 2009）。同論文によれば、昔は統合失調症でうつ症状が見られれば予後はよいと言われていたものだが、それは間違いであり、統合失調症にうつ症状がみられる場合、全体の症状が重篤化傾向があり、いったん寛解しても再発する可能性が高い。統合失調症にみられるうつ症状では精神病後抑うつ（PPD:Post Psychotic Depression）が有名であるがそれ以外に、精神病を呈する前のうつ症状と、精神症状極期のうつ症状が著明に多いことも報告されている。精神症状急性期後に病識が獲得されればうつ症状を呈することは了解しやすいので、治療がうまく行っていればむしろ一時期にはうつ症状を呈することもあると考えられる。

　統合失調症と自殺については、評価尺度によるうつ症状よりも数値がまとまりやすいが、自殺の統計は正確な数字が出ていない場合があるので、注意が必要である。統合失調症患者の自殺企図の生涯危険率は25～50％、統合失調症患者の4～13％は自殺により死亡、統合失調症患者の自殺のピークは発症後の最初の10年であると記載されていて（Harkavy-Friedman et al 1993,2003）、さらに最初の5年で自殺率が高いとの報告もある。一般人口に比較して9～30倍の自殺率である。統合失調症でない一般人口でも若年者の死因として自殺が多いのであるから、この倍率を考慮すると統合失調症の場合には自殺を防止することが大きな課題であると言える。

4.診断　

　導入部で述べた除外診断の手順が要点である。ここでは統合失調症の側から述べる。

　自我障害、被害的幻聴、被害妄想などの精神病症状発現からみた時期で分けると、次のような状態について鑑別が必要である。1.精神症状に先行する前駆期うつ症状。2.精神病症状と同じメカニズムで同時に発生するうつ症状。3.精神病後うつ症状(PPD:Post Psychoyic Depression)。これは反応性うつ症状または消耗性うつ症状であるのか統合失調症に大うつ病が重複したものであるのか、結論は得られていない。4.抗精神病薬によるうつ症状。これは第一世代抗精神病薬の高用量使用で見られたと報告があり、第二世代抗精神病薬では少なくなっている。5.アカシジアやアキネジア、薬剤性パーキンソン症状によるうつ症状様症状。6.残遺期の陰性症状。

　つまりは統合失調症のどの時期にでもうつ症状が見られるということである。成立原因から考えると精神病症状急性期のうつ症状は当然、統合失調症の原因（たとえばドパミン）に直結していると考えられる。しかし反応性のうつ症状自体が精神病症状と同時に起こることもあると考えられる。PPDは反応性、消耗性とも考えられるが、自然な反応が充分ならばうつにならないのにうつになっているのは自然な反応が不足しているからとする見解もある。このように学問的には結論に至っていない。

　精神病症状発現前の諸症状には特に注目すべきである。発病前の介入により発病を阻止できる可能性があるからである。その中でうつ症状について述べる。

　初診でうつ症状を呈している場合、うつ症状は統合失調症を否定しないし、甲状腺機能異常や副腎皮質ホルモン異常などの身体病であることもあり、認知症の始まりであることもあり、脳梗塞の症状であることもある。諸検査で身体病が除外されたら、年齢を目安にして、15から30歳ならば統合失調症と躁うつ病の可能性、30-50歳ならばうつ病の可能性、50歳以上ならばうつ病と認知症の可能性を考える。

　遺伝歴は統合失調症と双極性障害の両方について情報が必要である。統合失調症の遺伝歴から双極性障害が、また双極性障害の遺伝歴から統合失調症がみられることがある。病前性格と病前の社会適応についてチェックする。対人距離の取り方は、その人の生来のドパミンレセプターの敏感さを反映していると考えられ、敏感ならば対人距離を大きくとる傾向があるだろう。

　たとえばひとつのストーリーはこうである。その人は生まれたときからドパミンレセプターが過剰で過敏な性質であった。人と同じ体験をしても過剰にドパミンを伝達してしまい苦しいので、引きこもりがちになる。部屋にいて自然に読書に親しむようになる。成績は悪くないので肯定される。このようにしてドパミンレセプター過敏のままで成長し、過敏さを保ちながら、何とか破綻しないで生活する方法を身につけている。しかし思春期に至り異性に出会い、社会での自分を生きることとなり「金、色、面子、健康」などを主題にして過剰なドパミンにさらされ、内面の危機に直面する。性的場面や社会的序列を意識する場面でドパミンは放出され、非常に軽いとしても、自我障害が発生する。

　こうした場合に自我障害の発症前に、「超能力で他人に何かされた」「テレビで自分のことが言われている」「おかしな声が聞こえる」などの精神病様症状（発症の１０年前くらいにみられる、子どもにおけるPLEs:Psychoyic like experiences。またもう少し後のARMS:At Risk Mental State）を呈するのではないかと提案されている。これらの症状による発症予測についてはあまり精度が高くないとの反省もあるものの、参考になる。

5.治療・リハビリテーション

　ドパミンD2受容体仮説は1960年代からのもので、中脳辺縁系のドパミン神経過活動が陽性症状と関係し、中脳皮質系でのドパミン神経の抑制が陰性症状や認知機能低下と関係するとする説である。黒質線条体でのドパミン神経抑制はEPSの出現に関係している。第一世代のドパミン遮断薬は中脳辺縁系をブロックして陽性症状を沈静化するが、同時に中脳皮質系をブロックするので陰性症状は悪化し、黒質線条体系のドパミンブロックでパーキンソン症状が現れる。最近の第二世代抗精神病薬の例で言えば、ブロナセリンは中脳辺縁系ドパミン伝達を抑制し、中脳皮質系ドパミン伝達を促進するとの説がある。これは理想的なプロフィールなのであるが実際には期待通りには行かない場合もある。アリピプラゾールはドパミンシステムスタビライザーと言われているが、これもまだ臨床的評価の途中である。両薬とも従来薬に比較すれば、統合失調症の経過で見られるうつに対してはよい対策であると思われる。クエチアピンやオランザピンはMARTAと呼ばれることがあるように、ドパミンとセロトニンだけではなく、さらに多種類のレセプターに作用して効果を発揮するので、患者の特性に応じたものが見つかれば有効である。症状の消長だけではなくQOLを改善する観点に立てば第二世代抗精神病薬を活用し、錠剤数と服薬回数を減らす方針がよい。ドパミンからドパミン+セロトニン、さらにはMARTA、今後はグルタミン酸が取りざたされていて、新しい話題が続くだろうと思われる。

　実際の治療では第二世代抗精神病薬を基本に使い、病理の見立てによりSSRIなどの抗うつ剤を加え、アカシジア、アカシジア、薬剤性パーキンソン症候群の場合には抗パーキンソン薬を使う。（宮田、2000）。抗精神病薬自体がうつを引き起こすかどうかについては議論がある。たとえば抗精神病薬による悪性症候群は悪性カタトニアと似ているとの議論があるので注意したい。悪性カタトニアは高力価ドパミン遮断薬の大量投与時に多い。そしてカタトニアの症状としては無動・無言、姿勢固定などがあり、うつと重なる。こうしてみると悪性症候群にならない程度のマイルドなものの場合、カタトニアとうつは似たものになり、それがうつと診断されている場合があると思われる。その場合の対処は抗精神病薬の減薬、ベンゾジアゼピン高用量の使用、たとえばロラゼパム12～8㎎などが挙げられている。カタトニアは従来、統合失調症の下位分類の一つとして言われてきたが、最近の調査ではむしろうつ病に伴う場合が多いとの報告があり、重症の場合にはECT（電気けいれん療法）が推奨されている。現在は筋弛緩薬を投与し、麻酔医が呼吸管理をする無けいれん電気通電療法であり安全性が高い。自殺衝動が強い場合や、拒食・拒薬が強い場合などに有効である。一時は治療法として回避される傾向にあったが最近は有効性が見直されている。

　自殺の危険を考えて抗うつ薬よりも気分安定薬としてバルプロ酸などの抗てんかん薬が使用されることがある。しかしFDAは2008年に抗てんかん薬自体が自殺をリスクを高めると注意喚起し、それに対してはアメリカてんかん学会でメタ解析の方法などについて異議が提出された。FDAの注意喚起とは次元の違う問題であるが、私見としては、量によっては意識覚醒状態に影響を与えることにまず注意すべきだと思う。そのほか、炭酸リチウムが推奨されている。

　薬剤のアドヒランスを高めるためには漢方薬を併用するのも一法である。精神安定のために柴胡剤(柴胡加竜骨牡蛎湯や柴胡桂枝乾姜湯また加味帰脾湯など)を中心にして、気を補う補剤(補中益気湯や十全大補湯)を用いたり、また不安に対して半夏厚朴湯、女性の場合の生理周期と関係した不調に当帰芍薬散、桂枝茯苓丸、桃核承気湯など、病期に応じて最適なものを調整する（原田「精神療法の工夫と楽しみ」）。

　精神療法としては、病識回復にあたっての絶望と不安を受容することである。自殺について積極的に話題にし、些細なきっかけも見逃さず、必要があれば入院を勧める。デイケア、通所作業所などの精神科リハビリテーションでは、患者の回復に合った課題を提案し、役割と居場所を提供することで自尊心を回復させることができる。また家族と一時的に距離をとることができる。治療者の方が早足になってはならない。

　認知行動療法としては、認知の暗黙の否定的構え(スキーマ)を同定しそれに対して働きかける。患者・家族教育も大切である。自分が今回急性期に至ったきっかけを分析することで再発のパターンを知り、次回の増悪を予防する。また、統合失調症の長期経過を説明し、次の急性増悪の予防が大切であること、そのために継続的服薬が大切であることを理解していただく。一方、統合失調症に対しての早期介入が試みられており、その一部として学校でのメンタルヘルス教育が重要である。

　また、一定のレベルダウンのあった患者さんには、SSTを用いて、日常生活に支障が少ないよう工夫する。社会に関わり焦らず着実に治療を進めためには家族の理解と協力が不可欠である。早い時期に家族に治療協力者としての役割を引き受けてもらう。各種の社会福祉制度の利用も大切で、年金や施設の利用またベテルの会などの自助グループで患者同士が啓発し合うことにより深刻な抑うつから免れることができた例も多い。

　統合失調症のリハビリには特有の困難がある。残遺期の陰性症状に対してリハビリを行う場合、治療者は再発・再燃と自殺を恐れるので、薬剤はなるべく維持しようとする傾向がある。ドパミン遮断薬を維持すると、ドパミンレセプターのアップレギュレーションが起こる。つまり、薬剤で蓋をしているけれども、実際のレセプター量は増えてしまい、潜在的な過敏さを作り出す。デイケアなどの場面においては、刺激はコントロールされているものの、生活刺激が増えることで少しずつドパミン放出が増える。そのなかで決意して服薬を中断したりすると、レセプターは増えていて同時にドパミンは増えているので容易に再発再燃に至る。治療者はそれに対してさらに薬剤を増量することがある。するとまた蓋をされるレセプターが増えて、レセプターのアップレギュレーションが起こり、潜在的な過敏さが増大するという悪循環が形成される。この悪循環を回避するには、まず薬剤を少し減らして、かつデイケアでの活動量を増やして、ドパミンレセプターのダウンレギュレーションを目標にしなければならない。しかしながら薬剤を減量することも活動量を増やすことも再発再燃につながるので、慎重かつ細心のプログラムが必要である。

6.病態仮説

　ここでは統合失調症の特徴的な症状である自我障害について考え、そこから統合失調症の場合のうつ症状についても考えてみる。

　一般的に考えてみると、動物の神経系は「感覚器で刺激受容」→脳の処理(無意識に反応している部分)→筋肉の反応→現実の結果→「感覚器で刺激受容」というように現実と脳を両側においてループを形成している。これだけならば自意識は発生しないはずで、自我の能動感という人間にとって極めて当然の経験を説明できない。

　人間の場合、刺激を受容し、その出力としての筋肉の反応の間にまず「第一の世界モデル」があり、これは他の動物と同様である。さらにもう一つ脳内に「第二の世界モデル」を並行して発生させ、「第一の世界モデル」から出力された信号と、「第二の世界モデル」からの信号を、比較照合する。両者に違いがあれば「第二の世界モデル」を訂正することによって、一致させることができる。「第二の世界モデル」が「第一の世界モデル」を比較対照し転写する機能は、運動において小脳が大脳の運動信号を複写する様子に似ている。

　 「第二の世界モデル」からの出力と「第一の世界モデル」からの出力は、時間差があり、常に「世界モデル」からの出力が、比較照合部分に一瞬早く届くように調整されていると考えると、能動感や行為の自己所属感、つまり自我意識が生じると仮説を考えている(「時間遅延理論」)。たとえて言えば、二台の並列されたコンピュータがほとんど同じ結論を出すのだが、二つ目の、進化的に新しい方のコンピュータが一瞬早く結論を出して、古いコンピュータがそのあとに同じ結論を出す。それが能動感や自己所属感の本質であると仮定する。

　人間は「第一の世界モデル」部分だけで生存には充分であり、それは他の動物と同様であるが、「第二の世界モデル」部分があることによって自我意識が発生する。これは人間を強く特徴づけるものであり、進化の最後に発生した部分であるから壊れやすい。壊れたときにはジャクソニスムの原則に従い、壊れた部分の陰性症状と、それによって抑制を失ったために発生する陽性症状が観察される。これは、一般に言われる「あるはずのものがない」陰性症状と「ないはずのものがある」陽性症状と言葉としては似ているが、用語として異なるものである。

　人間は言葉で内省を表現できるのではっきりと自我意識の存在を確認できるが、他の動物の場合も種によって程度の差はあるものの、進化の過程で似たようなメカニズムを持っていると考えられる。動物は自分で表現できないだけで、原初的な形での能動感や自己所属感はあるものと推定される。

　人間がうわの空でいるときには、全く無意識のうちに改札で定期を出して通っていたりもする。これは「第二の世界モデル」からの信号が弱くなりいわば「自動運転」に近くなった状態である（荻野恒一「精神病理学入門」）。また人間は極度に集中しているときや熟練した技を発揮するときなどは、「第二の世界モデル」からの信号が「第一の世界モデル」と精密に一致しているので、逆に「第二の世界モデル」からの信号が遮断されているように感じることがある。「何も考えないでやりました」とか「夢中で」「体が勝手に反応しました」と感想を語るようである。「時間遅延理論」でいうと、自由意志は錯覚であり、自我障害はその錯覚が失われる苦しみということになる。これに関連して受動意識仮説の「リベットの実験」について多くの論文がある。

　そもそも考えてみれば、各感覚器から脳の処理部位に信号が伝達されるのは同時ではない。しかしそれを同時であると見なすように到着時間の調整をして現実を構成している。その場合、各感覚器官からの信号を同時と見せるように時間調整をしている部位があると考えられる。同じようなメカニズムで、「第一の世界モデル」からの信号と「第二の世界モデル」からの信号を一つの場所に集めて比較照合し、時間調整をしている部分があると考え、その部分の障害を仮定して、自我障害のモデルとできるのではないかと考えている。

　「第二の世界モデル」からの出力が「第一の世界モデル」からの出力に遅れると、自我障害となり、遅れの程度によって、遅れが大きい方から、させられ体験、強迫性体験の一部、幻聴、自生思考と並べることができて、自生思考ではほぼ同時となるだろう。これが統合失調症の急性期の事態である。例えば、幻聴は、自分で話そうと思ったことの出力が「第一の世界モデル」側が先になり「第二の世界モデル」側からがあとになるので、他人が話している、無理に聞かされていると知覚することになる。

　ドパミン遮断薬はその特性によって、「第一の世界モデル」からの出力と「第二の世界モデル」からの出力のそれぞれを違う程度に遅延させる。もっとも強力な薬剤は、両方とも大きく遅延させる。ある程度マイルドな処方にすると、「第一の世界モデル」からの出力はやや遅延させ、「第二の世界モデル」からの出力は遅延させない程度になる。この場合、自我障害は改善する。逆に薬剤の特性によっては「第一の世界モデル」からの出力を遅延させず「第二の世界モデル」からの出力を遅延させる。この場合は自我障害は改善しない。ブロナセリンのプロフィールはこの理論によく一致していて、中脳辺縁系と中脳皮質系への効果の差と考えても、さらに前頭前野などへの効果の差もあるのかと考えてもよさそうである。自我障害の改善に役立つはずと考えられる。アリピプラゾールも同様に中脳辺縁系でドパミンを抑え、中脳皮質系でドパミンを増やすと言われていて、これも時間遅延モデルをよく補強する。

　ふたつの世界モデルからの信号を比較照合する部分でドパミン系が関与していると想定すれば時間遅延モデルとドパミンモデルは結びつく。時間遅延理論は自我生成系という進化論的に新しい系の障害を考えて統合失調症の中核症状と言われる自我障害を説明する仮説であるが、一方、うつ症状に関しては、私は病理の局在を採用せず、細胞特性の面から説明している。脳のある場所に局在性のうつ症状というものもあるのかもしれないが、不明である。

　統合失調症に生じるうつ症状の説明に移ると、自我障害の前駆期、極期、残遺期にそれぞれうつ症状が見られる。通常、前駆期と残遺期では陰性症状と関係づけられ、極期では陽性症状と関係づけられている。これを細かく見ていくと、前駆期では、自分の過敏さを自覚し、自分と世界とのずれをうすうす自覚しているので、自分の内面を無防備に表出することは危険であると考えていて、傷つくのを防ぐために、他者との交流は消極的となる。これが前駆期でのうつ症状となる。過剰警戒がうつ症状に似ると言ってもよい。残遺期後期での長く続く陰性症状も同じメカニズムである。

　極期では通常とは全く異質の体験を強いられ、自我の深刻な傷付きと喪失を体験する。この時期に発生するうつ症状についての神経学的なメカニズムは不明である。ドパミン系薬剤で統合失調症急性期を沈静化するとうつ症状も改善することからドパミン系の関与は考えやすいが、これは急増したドパミンを遮断することによって得られる効果であり、したがってドパミンの急増がうつ症状を引き起こしていると判断される。一方、パーキンソン病に際してアパシーが起こり、それがうつ症状と類似していることはよく知られていて、これはドパミン減少に伴ううつ様症状である。病理の局在が明確になればこのドパミン系の矛盾した動きも説明できるかもしれない。治療経験からは統合失調症の急性期のうつ症状はむしろagitation激越や混乱の色彩を帯びる印象があるので、そのことはドパミンの増大と矛盾しない。

　私の理論では残遺期早期のうつ症状をもっともよく説明できる。これは躁うつ病でのうつ症状と共通のメカニズムを想定している。脳神経細胞の中には、細胞特性として、「反復刺激に対して増大する反応で応答する一群」があると考えられる。統合失調症の急性期や躁病の場合には極大の刺激が細胞に与えられるので、「反復刺激に対して増大する反応で応答する一群」は機能停止に至る。ここでうつ症状が発生する。

　この理論で言えば、躁うつ病の際のうつ症状は、躁状態により「反復刺激に対して増大する反応で応答する一群」の機能停止に至ったことによるものと、本質的にうつ病を発生する病態との二つが考えられるが、私の理論では後者は想定していない。

　治療として現状では時間遅延性の症状にはドパミン系を、疲弊性うつの回復にはにはセロトニン系をと考える。重要なのは自殺を防止することである。面接の間隔を1週間程度に短めに設定する。場合によってはさらに短くし、家族と連携し、必要に応じて入院治療も考慮する。

　認知行動療法を考える場合、行動療法的な技法により働きかけているのは、上記仮説で言えば、「第一の世界モデル」である。一方、認知の訂正を考える場合には、「第二の世界モデル」を訂正して、そのことによって「第一の世界モデル」を変化させる試みであると考えられる。行動から「第一の世界モデル」にアプローチしているのか、認知から「第二の世界モデル」にアプローチしているのか、治療者が意識するといいかもしれない。統合失調症の場合の認知行動療法においては、まず患者教育で上記の仮説を理解していただけば、「謎の声」について解釈しやすくなるだろうと思われる（原田「正体不明の声」）。またSSTは行動から「第一の世界モデル」を変化させているもので、そのことが「第二の世界モデル」にも変化をもたらし、認知にも望ましい変化をもたらすもので興味深い。

7.おわりに

　統合失調症と双極性障害の類似についての論文が数多くある。たとえば症状分析では統合失調症と躁うつ病で頻度の高い症状は13が重なり合い、うちの8つは特に一致していた。統合失調症の陽性症状のピークとうつ症状のピークは一致することが多く、陽性症状が改善すればうつ症状も改善する傾向にある。最近の薬剤研究も統合失調症と双極性障害の類似を支持している、つまり同じ薬がどちらにも有効である（Buckley et al 2009）。しかし一方、脳血流量、脳代謝、神経伝達物質、遺伝子の研究では統合失調症と双極性障害は対照的な結果を示している部分もある。たとえば統合失調症でうつ症状を呈しているものとそうでいないものとではミエリン関連遺伝子に差があるし、別の報告ではグリコプロテインM6A遺伝子に差がある（Buckley et al 2009）。統合失調症とうつ病・躁うつ病の関係については今後のなお一層の研究が期待される。

　最後に冒頭症例についてコメントすると、

（1）やはり診断としては統合失調症の可能性を重く見るべきであり、本人と周囲への今後の再発予防教育は統合失調症に焦点を当てるべきである。再発時に飲むべき薬剤は第二世代抗精神病薬であると考える。統合失調症病理の破壊力を過小評価すべきではない。

（2）このタイプの自殺は少なくない。統合失調症の場合に自殺が起こりやすいタイミングがあるようであるが、治療者はいずれの時期にも自殺には充分注意し、繰り返し面接で話題に取り上げ、必要ならば入院治療を勧める。

（3）外来通院患者でいずれの可能性もある場合、従来スルピリドの使用が推奨されてきた。現在では第二世代抗精神病薬を使用してよいと思われる。統合失調症の可能性のある患者を未治療のままでおくことは残念なことだと考える。薬剤を回避する場合でも、1～2ヶ月に一度程度の定期的な面接をして診断的チェックをし、適切な認知行動療法的なアドバイスを与えることがよい。発達障害の側面から診断し生活を補助する試みも多い。

参考文献

原田誠一「精神療法の工夫と楽しみ」

原田誠一「統合失調症の治療」

原田誠一「正体不明の声」

キングドンほか、原田ほか訳「統合失調症の認知行動療法」

荻野恒一「精神病理学入門」

 ・針間博彦、五味淵隆志：統合失調症における「うつ状態」の治療．臨床精神医学34: 723-728, 2005

　・兼田康宏：新規抗精神病薬による統合失調症の抑うつと自殺のリスク．精神科治療学 20巻 2号, 2005

 ・宮田量治：精神病後抑うつに効果的な薬物療法があれば教えてください．こころの臨床アラカルト　19巻増刊号 147-149, 2000

　・Buckley PF et al: Psychiatric comorbidity and schizophrenia. Schizoph Bull 383-402, 2009

  ・Harkavy-Friedman JM, Kimhy D, Nelson EA, Venarde DF, Malaspina D, Mann JJ.:Suicide attempts in schizophrenia: the role of command auditory hallucinations for suicide.J Clin Psychiatry. 2003 Aug;64(8):871-4.

  ・Asnis GM, Friedman TA, Sanderson WC, Kaplan ML, van Praag HM, Harkavy-Friedman JM.:Suicidal behaviors in adult psychiatric outpatients, I: Description and prevalence.Am J Psychiatry. 1993 Jan;150(1):108-12.

　・Siris SG.:Suicide and schizophrenia.J Psychopharmacol. 2001 Jun;15(2):127-35. Review.

　・Siris SG, Bermanzohn PC, Mason SE, Shuwall MA.:Maintenance imipramine therapy for secondary depression in schizophrenia. A controlled trial.Arch Gen Psychiatry. 1994 Feb;51(2):109-15.

つまらないが聴きたい歌

桑田　ＬＯＶＥマシーン

http://www.youtube.com/watch?v=dm9GAKZho7k&feature=related

ＬＯＶＥマシーン（モーニング娘。）
http://jp.youtube.com/watch?v=D5StlIW7_7g&feature=related

桑田　First Love
http://jp.youtube.com/watch?v=sTlP1soDNRE&feature=related

The Peanuts　恋のフーガ
http://jp.youtube.com/watch?v=6CzFppQFcKs&feature=related

恋のバカンス
http://jp.youtube.com/watch?v=0XmKVVqd5xo&feature=related

小柳ゆき　あなたのキスを数えましょう
http://jp.youtube.com/watch?v=R6As1xYu_rU&feature=related

本田美奈子 - "あなたのキスを数えましょう"
http://jp.youtube.com/watch?v=_Dtjk36yCa0&feature=related

明日 　平原綾香
http://jp.youtube.com/watch?v=ogm8PFt68Q4&feature=related

平原綾香 -- ありがとう --
http://jp.youtube.com/watch?v=0gfpDTEEC9w&feature=related

今日の今宵に似るときはなし

花に飽かぬ嘆きはいつもせしかども　今日の今宵に似るときはなし

花は飽きることなく美しい
美しいのがかなしい
そのことをいつも嘆いたものだ　

今日の今宵
あなたを見てからは
一層花がかなしい

アスペルガー障害の診断基準

アスペルガー障害の診断基準（DSM-Ⅳ）（アメリカ精神医学会、1994）

Ａ.人との関わり方に、質的に欠陥があり、次のうち少なくとも２項目に現れる

１　人との関わり方を調節する、視線の接触、表情、姿勢、身ぶりなど多様な非言語的表現を用いることが著しく欠けている
２　発達レベルに相応した友人関係を、作り上げることができない
３　楽しみ、興味、できたことなどを、ほかの人と自然に共有しようとしない（例えば、興味をもったものを他人に見せたり、持ってきたり、指したりしない）
４　人と社会的・感情的なやりとりを交わす関係に欠ける

Ｂ.狭く限られた反復的・固定的な行動・興味・活動のパターンがあり、次のうち少なくとも１項目に現れる

１　１つまたはいくつかの固定した狭い範囲に没頭する形で、何かに興味を持ち、その熱中度、または興味の対象が普通ではない
２　明らかの柔軟性を欠いた、ある一定の、有用性のない生活上の決まりや儀式的行動への固執
３　いつも決まった形で繰り返される習癖的な身体の動き（例えば、手をパタパタさせる、指をひねる、全身の複雑な動き）
４　ものの一部、またはもの自体に、いつまでも没頭する

Ｃ.その行動の偏りのため、その人の活動する社会的・職業的・その他の重要な領域で、臨床的に問題となるまでの支障が生じている

Ｄ.言語には、臨床的に問題となるまでの全般的遅れはない（例えば、２歳までに単語を話す、３歳までに意思を伝える語句を用いるなど）

Ｅ.認知的発達に、つまり年齢相応の身辺処理技能や、適応的行動（人との関わりを除き）、また小児期の周囲に対する興味の持ち方に、臨床的に問題となるまでの遅れはない

Ｆ.その他の広汎性発達障害や精神分裂病の基準には当てはまらない

アイスランドの火山噴火

アイスランドの火山噴火

東京でもこんなに寒いのにアイスランドはどんなに寒いだろうと思う
もう少しでも温かいところに住めば好都合だろうと思うがどういうものだろうか

東京は夏に暑過ぎて冬に寒すぎると思うが

それは私が耐性が低くなったからだろうか

今回の噴火でも氷河が溶けて洪水になったとかで
それも驚きだ
人間の場合、寒い場所で進化圧力が高いと思う

アイスランド経済危機も最近の話

天然資源が乏しく経済をどう運営するか困難らしい

中国チベット族自治州で大地震があったがかすんでしまった

第一報はこんな感じ2010年3月

ーーーーー

【3月22日 AFP】（写真追加）アイスランドで21日未明、エイヤフィヤトラヨークトル（Eyjafjallajoekull）氷河にある火山が噴火し、溶岩や火山灰の影響で近隣住民が避難を余儀なくされたほか、航空便は全便が一時欠航となった。これまでのところ、物的、人的被害の報告は出ていない。

　噴火が起きたのは、首都レイキャビク（Reykjavik）から東方約125キロメートルの人里離れた場所にある地点。アイスランド当局は、噴火の熱で氷河が溶け出し洪水の恐れがあるとして、近隣地域の住民に避難命令を出し、600人あまりが避難を余儀なくされた。現地では3週間ほど前から、地震が続いていたという。

　また、一時はアイスランドの空港を離着陸する全便が欠航となった。21日午後に国際便、続いて国内便の運行が再開したが、大幅な遅れが続いている。

　アイスランドでの火山噴火は2004年以来、6年ぶりだが、エイヤフィヤトラヨークトル氷河付近での噴火は1823年を最後に起きていなかった。(c)AFP/Rosa Brynjolfsdottir

ーーーーー
そのあと2010年4月14日に噴火

　14日に発生したエイヤフィヤトラヨークトル（Eyjafjallajokull）氷河の火山噴火で、欧州の空域の大半が閉鎖された。そして、首都レイキャビク（Reykjavik）の東85キロにあるHvolsvollur周辺の農場では、氷河が火山で溶けたために鉄砲水が発生した。

ーーーーー

ロンドン（ＣＮＮ）　アイスランドの火山噴火の影響による欧州の空路混乱が続いている。航空便の欠航が相次ぎ、旅行者は立ち往生。航空各社の１日当たりの収入も激減しているという。

 

１７日は数千便が欠航。欧州航空当局によれば、通常の土曜日には２万２０００便が運航されるが、１７日は５０００便にとどまった。また、通常の金曜日の運航数２万８０００便に対し、１６日は約１万４００便だった。

 

欧州北部や中部を中心に、２３カ国で民間航空便の離着陸が禁止されている。制限措置が講じられている国には、フランスやドイツの大部分の地域やイタリア北部のほか、英国、スイス、オーストリア、ベルギー、ポーランド、ルーマニア、ウクライナなども含まれる。

 

アイスランド南部のエイヤフィヤトラヨークトル氷河の火山噴火は３月２０日に発生。ここ１週間で事態は悪化しており、地元住民は避難し、欧州上空に影響が広がった。火山灰は辛うじて見える程度だが、灰に含まれる岩石やガラス、砂の微粒子は、航空機にとっては非常に危険になりうる。
ーーーーー
ヨーロッパに行けなくなった人と帰れなくなった人とがいて大変そう

6年前にも噴火があり、3月にもあり、今回の4月の大噴火になったという経過で
現地の人にとっては連続性のある事態であったらしい
初めての地震でもなし、経済危機でも大変だったわけで、という感想

嵐の時にはじっと待つ

2010年のこの頃では

「気持ちが切れる」という言い方で

怒りとか衝動性を指すことがある

昔は気持ちが切れるというと

意欲が萎えてしまうことだったと思うのだが

時代の気分というものなのか

キレルで「抑制が解除される」ことを意味するようだ

常に切れている人は

いかれている人なので

キレルのは一時的だという含みがある

ここからが本題だけれど

切れている人に対して

外側から抑制しようと思っても

うまくいかないものだと思う

衝動的になったり怒りにとらわれている人に何を言っても効果がない場合が多い

人間は自分で自覚しないと変わらない

切れている人を説得しようとしても無理というものだろう

内部の抑制がない

嵐の時にはじっと待つ方がいい

嵐が過ぎれば説得の言葉も耳に入る

うつの判定とフィギュアスケートの判定

あい変わらず

他科のお医者さんから

うつの正確な学問的定義は何ですかと聞かれたりする

それをいま探究中なので暫定的なことしか言えないわけだけれど

事態を混乱させているのはDSMだともうここ20年言われ続けている

20年前から現在まで結論は変わらないのだが

うつの診断学について言えば

後退したのだと思う

進化ではなく退化した

レベルの低い人たちにみんなで合わせた

それが実際のところだと思う

言えば角が立つし

それで食べている人もいるのであまり言わないようにしているだけだ

ーー

他科のお医者さんにすれば

うつ状態とうつ病の区別も気になるのではないか

無理もないと思う

昔の説明は

うつ状態は反応としておこるうつであって了解可能なものである

うつ病はそれ自体として出現する病理であって了解不可能なものである

その間には明らかに段差がある

それは精神の構造変化である

いいたとえかどうか分からないが

太っている人がいたとして

生まれたときからずっと太っていて一度もやせたことがない人ならば

たぶん肥満体質と言っていいのだろう

人生の大半を普通体型で過ごしてきた人が

何かをきっかけとして食習慣や運動習慣に変化が起こり

どんどん太ってきたというケースならば

それは一時的な肥満状態である

一時的な肥満状態は誰にでも起こるし

元に戻ることも多い

正常・健常と地続きのものがうつ状態であって

それは失恋とか就職試験失敗とか

そんな場合の喪失感の延長と理解して間違いはないだろうと言われている

そこに精神の構造変化はない

うつ病はそういう、健常からの連続的な変な可ではなく、不連続な突然の構造変化である

だからうつ病は昔は精神病のひとつとされてきたのだ

ーーー

DSMを決めた人たちは「そんな変な話は分からん」「分かるのはドイツ人と日本人だけなんておかしい」

と言い張って

うつ状態ならばみんなうつ病だと決めてしまった。

これで40年は逆戻りした。

他に身体病があったり、統合失調症があったり、物質使用があった場合には、除外すればいい。

残ったものはうつ病だ、というわけだった。一応統合失調症優先は認めているので

分かっている人には実際上は困難はなく

しかし新しく学ぶ人はうつについての鑑別ができなくなってそのままだ

うつと見えるものの中の神経症成分の話とか

いろいろと話題はあるのだけれど

それも切り捨て

2週間の持続で8種類の症状のうち5つ、うち二つは必須。

なんだそれ。フィギュアスケートの採点でもあるまいし。

項目を並べて、どの要素が何点、合計で何点、だからうつ病とか、だからフィギュアスケートがうまいとか

意味が分からない

診断基準が変わればうつになったりうつでなくなったり

そんなのも話が違うだろう

ーー

測定できないものを測定している

ふさわしくない物差しで測定している

そんな感じです

ーー

みんながそれでいいのなら

それでいいわけで

特に意義を申し立てるものでもないわけだけれど

というような状況がかれこれ20年も続いている

うつ病が増えたとか

最近は子どものうつ病が増えているとか

新型うつ病とか

つまりは鑑別能力が低下して

しかしそれが多数派になったので

うつ病が増えたという結論なのだろう

そしてさらにそこからうつの時代とか

グローバリゼーションとうつとか

自己愛とうつとか

ディスチミアとうつとか

いろいろと言われるのだ

たとえば

昔は山の手とは言わなかった地域を新山の手とか言っているうちに

山の手があちこちに増えてしまって

では一体、山の手とは何かとかの話になって

皇居に散歩できないような山の手もなんとか山の手にしておく必要も住友不動産にはありで

土地が高ければ山の手だろうとか

憧れが山の手の本質だとか

そんな変な話になったりする

線維筋痛症の診療ガイドライン 患者は200万人と推定

　線維筋痛症（FM）は、広範な部位の慢性疼痛とこわばりを中心症状とする機能性リウマチ性疾患。理学的所見、一般的臨床検査、画像検査では異常を認めず、発症原因も分かっていない。50代前半の女性が発症することが多く、患者の男女比は1対5程度と考えられている。疫学調査の結果から、国内には200万人のFM患者がいると推定されるが、03年時点で推定受診者数は約6000人にとどまっている。

　診療ガイドラインでは、国内外の文献を、日本人対象の研究とそれ以外を対象とした研究に区別した上で、エビデンスに基づいてI、IIa、IIb、III、IV、Vにランク付け。それに基づき、個々の治療について、「行うよう強く勧められる（A）」から「行わないよう勧められる（D）」まで4段階で推奨度を決定した。

　FMの診断基準は、広範囲にわたる疼痛の病歴を持ち、指を用いた触診で、18カ所の圧痛点のうち11カ所に疼痛を認めること。欧米の患者と日本の患者の症状を比べると、日本の患者では、強い疲労感やドライアイ、ドライマウスなどの症状が多く、手の腫脹は少ない傾向があるという。関節リウマチなど、何らかの基礎疾患に随伴する続発性、2次性のFMも多い。

　FM患者には、疾患についての教育、薬物療法、非薬物療法を行う。FM患者は筋緊張亢進型、うつ型、筋附着部炎型、重複型に分類され、必要な場合は、そのタイプに応じて痛みを緩和するための薬物療法を実施。治療に使われる薬剤は、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI、推奨度B）、セロトニンノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI、推奨度B）などの抗うつ薬、抗不安薬（推奨度C）など。非薬物療法としては、認知行動療法（推奨度B）や有酸素運動療法（推奨度B）などを行う。

　2006年、FMと診断された266例の臨床経過を調べたところ、1.5％は治癒、51.9％は軽快していた。診断が付かないまま何年もドクターショッピングを続けていたような患者の中には、診断が付き、疾患についての教育を行うと、症状が軽快するケースもある。

　課題は、疾患の周知と患者の拾い上げだ。現在のところ、国内でFMの診断、治療を行っているのは100カ所弱の医療機関。松本氏は、「ガイドラインが広がり、患者の拾い上げが進んで、日本人のエビデンスが蓄積されることを期待している」と話している。

　厚生労働省の線維筋痛症研究班（研究班長：聖マリアンナ医大教授の西岡久寿樹氏）は、2月11日、線維筋痛症の診療マニュアルの概要を公表した。

　線維筋痛症は、40～50代の女性に多い全身性の慢性疼痛疾患。国内の有病者数は200万人と推定されているが、疾患の認知度が低く、検査所見なども乏しいことから適正な診断や治療が行われていないのが現状で、2004年の1年間で診断・治療を受けた患者数は約4000人にとどまっている。

　研究班は、日本人でのエビデンスに基づいた診療ガイドラインを作成するため、診療マニュアル作成委員会（委員長：藤田保健衛生大学教授の松本美富士氏）を組織。委員会は、09年春にも診療マニュアルをとりまとめる。その後、「研究期間が終了する2011年から2012年ごろまでに、研究班で診療ガイドラインを作成したい」（松本氏）としている。

　今回公表された概要では、診療マニュアルの診療基準に、1990年に策定された米国リウマチ学会（ACR）のものを採用することを明記。広範囲の疼痛の既往があり、触診で18カ所の圧痛点のうち11カ所以上に圧痛を認める場合に、線維筋痛症と診断する。

　鑑別が必要な疾患としては、（1）脊椎関節炎、シェーグレン症候群、関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、慢性疲労症候群などのリウマチ性疾患、（2）複雑性局所性疼痛症候群などの整形外科疾患、（3）過敏性腸症候群、自律神経失調症などの心療内科疾患、（4）うつ病、身体表現性障害、不安障害などの精神科疾患――が列記されている。

　治療については、重症度や進行度、病型分類に応じたマニュアルが作成される。治療薬には、現在も適応外で線維筋痛症治療にしばしば使用されているワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液（商品名：ノイロトロピンほか）のほか、カルバマゼピン（商品名：テグレトールほか）やガバペンチン（商品名：ガバペン）といった抗けいれん薬、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）などの抗うつ薬が挙がっている。「それぞれ単独でも有効だが、これらを併用するケースも多い」（松本氏）。

　またマニュアルでは、薬物療法だけでなく、鍼治療や運動療法など補完・代替医療の効果などについても解説される。治療の評価には、米国で開発された線維筋痛症質問票の日本語版である「J-FIQ」が使われる予定となっている。

ーーーーー
治療はうつ病治療と共通していて不思議な話。

高級パンは固い

高級パンは一般に固いのはどうしてなんだろう

コンビニで売っているヤマザキパンなんかの柔らかいやつを

豆乳に浸してたべるのがいい

ラグビーで前歯が欠ける

ラグビーをしていると

脳震盪で気絶するのは当たり前

鎖骨くらいはすぐに折れるらしい

前歯が欠けるのもよく聞く話

昔のつまらない小説で

フランスの貴婦人が前歯の欠けた下男と

お楽しみという話があって

歯の欠けた部分にどこかを挟み込んで何かをする

鎌倉流鏑馬

鎌倉で流鏑馬というので見た

的は近すぎて

相手の武士がそんなに近くだと

たぶん馬に乗っている人は切られてしまう

でも的を遠くすると馬に乗っていて弓を引くのだから当然のことだが当たらない

仕方がありませんね

いま地球ではエジプトの王の時代かもしれません

目をつむって、宇宙空間の中から地球を眺めているつもりになりましょう。

光が届くまで時間がかかります

いま地球ではエジプトの王の時代かもしれません。

自律訓練法の要領で

自分の呼吸に集中し

手が重い、手が温かいの公式をしばらく繰り返しましょう。

2010年桜の春の夢

2010年桜は早く咲いて

そのあと寒い日が続き

散りそびれ

4月17日やはりみぞれが舞うほどの低温で

私のJRの定期が切れる日なのに

桜はまだ少しだけ残っているし

傘をさして寒いしで

参っていたら

こんな時だからだろうが

不思議なような夢を見て

解釈して合理化するか知性化するにしても

まずその映像に圧倒されているような次第だ

夢を不思議だと言うのは

表現としては何も言っていないに等しいのだが

体験としては

そのように言うしかないと思ってしまう

散り残った桜が

運んでくる何かなのだろう

たぶん昔の人も

散り残る桜に寒い雨が降る時

不思議な夢を見たはずだ

日本という風土と日本語という基本システムが

不思議な夢を見せるのだと思う

春の夜の夢

なぜなら

昼を生きて

また夜が来て

続きの夢を見るからだ

夢のなかのありえない人物は

ありえないことを語り

薄々夢だと気づいていながら

その展開に驚き

映像を忘れられない

むしろ忘れたくないような何ものかで

しかしそれをスケッチすることもできず

言葉も届かず

こうして書いている

私が映像作家でも

忠実な再現はどうしていいのか難しそうで

映像で喚起される何かを

シンボルとして共有する何かを語ることになりそうだ

そう思うから私は映像作家になれないのだろう