ロング Once upon a time in America

3時間48分の長編だった。
短く編集されたバージョンは何種名か見たことがあり、
話の内容が徐々に分かってきた。
今回はロングバージョンでゆっくりと考えることができた。
それにしても美しい絵。
ため息が出る。
確かにここにひとつの世界があり、
その中で完結してよいと思える。
そんな世界だ。

ニスで光る木材の材質。暗い中にくっきり浮かび上がる映像。
音楽も極上。
ジェニファーがバレエのレッスンをする場面は
今回も最上。

友情でもあり、裏切りでもある。
ずっしりとつらい物語である。

ネット社会とこころの悩みとＤＡＭ理論

「こころの科学」2009年3月号掲載分です

ネット社会についての話は分かりやすいと思いますが、

自己愛性格の話と

うつ病の一般論についての部分はわかりにくいと思います

ちょっと詰め込みすぎたと思いますが

気分としては「解凍しつつ」読んでいただけたらと思います。

やや解きほぐしたものは

http://shinbashi-ssn.blog.so-net.ne.jp/2008-05-11-1

ここにあります

*****

ネット社会とこころの悩みとＤＡＭ理論

                

　現代日本に生きる我々にとって、インターネットや携帯は心理的環境の重要な一部であり、こころの悩みの原因のひとつとなっている。実証的な記述ではないのが残念ではあるが、以下に要点を記したい。

Ⅰ　ネット社会の特質

　ネットや携帯が社会不安を拡大していると議論され、ネットと携帯は現代的「悪のゆりかご」の印象がある。特質を次のように抽出できる。

Ａ　匿名性

　 匿名だから卑劣なことを書くのだと思われているが、実は匿名性はすでに見かけ上のものである。自分のことを書かれた個人にとっては、誰が書いたのかを知る ことは心理的ショックの直後でもあり億劫であるが、気持ちを立て直して「プロバイダ責任制限法」により削除を請求し、情報開示を求めればよい。ネット上に 請求の書式があり費用はかからない。

　発信側について言えば、現実のその人からは考えられないくらいの過激な言葉を書いていて驚かされる場合もある。以前は自動車を 運転するときに突然普段の人格からは考えられないような攻撃性を見せる人がいて話題になったこともあるが、ネット上でも、現実人格とネット人格に段差があ るのではないかと思わせられる例もある。受信側について言えば、韓国での事件のように自分について書かれた言葉に絶望して、命を絶つ場合もある。ネット被 害から自分を守る方法を学び、周囲は心理的支えになりたいものだと思う。

Ｂ　孤独

　 鳴らない携帯は孤独を突きつける。そばに話せる人がいないから携帯に閉じこもり、書いてはいけないことを書いてしまうものだ。一般にメールやネットでは表 現が極端で断定的になる傾向があり、ときに過剰に他罰的となり他人を傷つける。また逆に他人からの言葉が配慮のないものに思えて深く傷つくことがある。内 容が少しきついかもしれないと思うメールを発信する場合には一晩くらい待ってみた方がよい。家族や友人とのリアルな交流の中で相談するのがよい。

Ｃ　ひきこもり

　不登校の生徒がたいてい時間を割いているものは、ゲーム、ネット、携帯である。これには次の二つのタイプがあり対処が異なる。

１．もともと対人関係の不全があり、学校に行きにくくなり、ネット社会に慰めを見いだした場合。このときは親が携帯とコンピュータを取り上げるとますます追い込んでしまうといわれる。

2．もともと対人不全はなく、ゲームにはまり込んで不登校になった場合。これはゲームとコンピュータを親が管理することで解決することがある。

　 ひきこもりはパニック障害や被害妄想の結果であることもあるが、強迫性傾向と結びついていることもある。現実世界の複雑さに反してコンピュータの世界は合 理的で予測可能で単純である側面があり、ひきこもっていれば不確実な現実から自分を守ることができる。その中では空想的万能感や呪術的思考が保存される。

Ｄ　陰湿ないじめ・性的暴力的情報・犯罪への入り口・仲間

　たとえば違法薬物の入手方法が分かるし使用マニュアルも手に入る。援助交際への入り口にもなる。ネットは犯罪へのハードルを低くしている。いじめの温床にもなっている。現実の生活では知り合うことのできないような、珍しいタイプの人と知り合うことができる。

Ｅ　子どもの養育に関する悪影響とゲーム依存・ネット依存

　小児科医の指摘によれば、まずテレビや ビデオに育児をさせていることが問題である。これでは感情応答性がうまく育たない。小学生頃からはゲームに熱中することになり、これには親も手を焼いてい る。典型的には夜更かし・朝寝坊、朝食抜き、遅刻、忘れもの、保健室登校、不登校になる。そして本格的に一日中ロールプレイイング・オンラインゲームに向 かう。このタイプのゲームは終わりもなく続き、チャットの要素も入っているので完全な孤独でもない。時々は主催者側のイベントが入り退屈しない。他の参加 者と共同の行動をとることがあり、そこにはオンラインゲームなりの人間関係ができる。これは現実の人間関係よりも薄く一面的なもので人間関係の練習にはな らないと言われるが、一方で現実の人間関係で行き詰まった人にはすこしほっとできる場所であるとも言われる。

　 ネット中毒やゲーム中毒さらにはゲーム脳といわれることもある。ゲームに熱中しているときの脳の働きを調べると、脳のきわめて一部分しか使っていないよう である。映像処理部分だけが活発になっていて、前頭葉の人間らしい思考は停止していることが分かる。ゲームに時間をとられるので、共感性や社会性を発達さ せる機会が失われる。

　小さな子どもの場合に、ゲームをしている間、親がそばで一緒に画面を見て、親自身が感情応答をして見せること、また子どもが画面に反応したらそれに対して親が感情反応するというようにすれば多少はゲームの害を改善し、共感性を養うことができるかもしれない。

Ｆ　リアルとバーチャルの区別

　 事件の関係者についてリアル（本物）とバーチャル（仮想）の区別がはっきりしていないとする議論がある。ゲームの世界に慣れてしまい、現実を歪めて把握し ているのではないかとする。そのことを正確に診断するのは精神病理学の領域になるがマスコミではしばしばいわれることである。

　 しかし発達途中の子どもの場合には現実と仮想の適切な混同は健康な現象であり、アンパンマンになりきって遊んでいるのもよく見られる光景である。大人に なっても、両者の区別を適切な場面で適切にできていればそれで良いわけで、場面によってはほどよく人格退行して、区別を曖昧にして安らぐことも大切なこと である。犯罪に関係して取り調べを受けるときは拘禁反応を起こして両者の区別ができなくなる場合がある。

Ｇ　極端さ

　農村非匿名集団から都市匿名集団に移り、さらにネット社会になって人々の欲望も表現も一段と激しくなった。度胸を試すようなことになりやすく、一部は犯罪や自殺と関係する。

Ｈ　垂直的ヒエラルキーとネット的水平

　 人間の集団構成の原理は原始的には垂直的ヒエラルキー型である。一方、ネット社会は原則的に水平的平等の原理である。このずれから生じる違和感はヒステ リックな言葉や非常識な行動、さらには思考の極端さや単純さにつながる。ヒエラルキー的な軍隊において中枢部が核攻撃を受けて破壊された場合の組織と情報 の保護のために開発されたネットの歴史を見れば、ネット社会とヒエラルキー社会との原理の違いが必要だったことが分かる。しかし原理が違うので不都合も生 じる。検索会社の提供する検索システムはヒエラルキー的で資金力のある者の優位を保障しており、水平的ではないのが興味深い。一般人の良い意見にはたどり着けないのが現状である。

Ｉ　同質性

　たとえば将棋では、情報を手に入れやすくなっているので誰でも勉強できる。しかしみんな同じことを勉強してきたので強さも作戦も弱点も同じ。情報ハイウェイを降りた場所からが難しいといわれる。同質性集団特有の集団心理にとらわれやすい。

Ⅱ　ネット社会と自己愛

　ネット社会では性格の中に自己愛成分を多く含んだ人が増える印象があるとの報告が数多くある。まず自己愛の特徴から見ていこう。

Ａ　自己愛性格の特徴とネット社会が性格の自己愛成分を増やす理由

　 すぐに感情を荒げてとげとげしい言葉を投げつけ、自分の衝動や欲求や不安を抑制することができず、相手が傷ついても構わず平気で強引にわがままを押し通 す。相手を傷つけることが快感でもあるようす。教育と訓練が欠如した未熟で幼稚な性格。このような自己愛性格の特徴は「傲慢、賞賛欲求、共感不全」かつ 「臆病」とまとめられる。中島敦「山月記」でよく表現されている。「少年は大人ではなく大きな少年になった」「僕は僕のすべて」「自分王国の自分様」など と言われる。社会的には無力であるが、そのことを自分の欠点と認識しない。「お互い様」が消えてしまい、「相手の立場に立ってみる」ことが少なくなった。 自己愛的な他人に接するとき、自分も自己愛的にならないと傷つけられるだけだから、社会には自己愛成分が増えていく。電車の客席のマナーなどを想像すれば 分かりやすいが、自己愛的な態度は周囲の人をも自己愛的にしてしまう。傲慢さの背景に臆病が透けて見えることも指摘されていて、自分の利益を守るためには 臆病な人ほど過度に攻撃的にならざるを得ないのだろう。

　ネット・携帯社会だけではなく、少子化、第三次産業へのシフト、大量消費社会、情報化社会などが複合して現代人の心理変化の原因になっていると思われるが、ネット社会に関していえば、現実社会に比較して「簡単・確実・迅速・非共感的」であることが特徴である。現実社会は不確定で、他人の事情に左右され、複雑で遅く、自分の予測した反応が返ってこないし、我慢が必要である。ネット社会のほうが居心地がいいと感じる人がいても無理はない。

  ネッ ト社会に慣れた人は「待たない、確実を求める、我慢ができない、何かあれば他罰的、自己中心的で共感しない」という態度になる。これが自己愛性格を培養す る。これは大量消費社会の消費者の態度でもある。対人関係の原型が匿名の客と店員になっていて、他人には傲慢で共感不全であると映ることになってしまう。 母と子、店員と客、コンピュータとユーザーの関係で生きていることが、自己愛性格を培養していると考えられる。都市化して匿名性が高まったが、個人情報保護が原則のネット社会ではさらに一歩進んで匿名社会であり、匿名の一時的人間関係が増えれば自己中心的な言動が増えることになる。現実社会では入れ替わりが激しい匿名的なワンルームマンションの管理で自己中心性が問題になっていることも参考になる。

Ｂ　幼児的自己愛が保存される理由

  自 己愛の中の空想的全能感は幼年期に少子化核家族化の中で養われ、母親という培養器の中で肥大する。そのあと学校集団で自分を相対化して見つめることで、自 分の位置を確認し、客観的な自分と主観的な自分を一致させる。傲慢ではなく、社会的に容認される程度のプライドになり、ひそかな自尊心になる。酒の席など で意外な自尊心を打ち明けられて驚くこともある。

　しかし最近では母親という培養器からネットという培養器に直接移植さ れてしまい、自己愛が幼児的なまま修正を受けずに保存されてしまうようである。ネット社会は母親に代わって自己愛を培養し続ける。学校や会社ではほどほど に周囲に合わせて溶け込んでいるのだが、たとえば心が傷つけられる場面などで自我機能が退行すると、肥大した自己愛が前景に立ち現れる。現在は学校が自己 愛保存的な場所となっていて、一方会社はグローバル化もあり保護的な場所ではなく利益を要求される場所となっており、学校と会社の間には段差がある印象で ある。学校を出て就職すると段差に気付き、不適応が現れる場合もある。

Ｃ　自己愛性人格障害

  自己愛の問題が極端になると自己愛性人格障害となる。アメリカの研究・統計用診断基準であるＤＳＭ- Ⅳ- ＴＲ での自己愛性人格障害の項目が代表的であるが、最近ではこれを細分化する試みもあり、代表的なものは次の自己愛性人格障害のサブタイプである。

１．無自覚型　oblivious narcissism

他者の反応に無頓着。高慢で攻撃的。注目の中心であろうとする。送信者であるが受信者ではない。ＤＳＭ- Ⅳ- ＴＲの自己愛性人格障害の診断基準はこのグループとほぼ一致する。

２．過剰警戒型 hypervigilant narcissism

他者の反応にひどく敏感。抑制、恥ずかしがり、目立つのを避ける、注目の中心になることを避ける。他者の話に軽蔑や批判の証拠を注意深く探す。容易に傷つけられる感情を持つ。恥と屈辱の感情を起こしやすい。

  こ れらを寒さと痛さの間で妥協点を見つけるハリネズミの比喩でいうと、１．針が長いので他人を傷つけて騒いで回る。他人の痛みが分からない。従っていつも寒 い。２．他人を刺すことはないが他人の針を過剰に痛がる。従っていつも寒い。こうしてみるとネット社会は１．のタイプにぴったりだということが分かる。 ２．のタイプはつらいので彼らはネットに長居はしないが、何を言われているのか気になるので継続的に警戒して、結局傷つく。無自覚型が一人いればそのまわ りに過剰警戒型が何人かいて、困ったなと思い息を潜めている。さらにその外側に、ネットなんかただのネットじゃないかという人たちがいる。

Ｄ　幼児的自己愛成分が成熟しない理由

  幼 児的自己愛成分が成長して次の段階に進まないのにも理由がある。幼児的自己愛成分は本来、発達の途中で社会的に肯定されるアイデンティティへと進展して解 消される。そのときに社会の側が用意している主要な価値観がアイデンティティのガイドラインになる。現代日本ではかつての主要な価値観の場所に自分らしい 自分やオンリーワンの自分になるという「自己実現」がある。自分のアイデンティティは本当の自分になることといわれて、その先に進めない。価値観の多様化 の中では主要な価値観の消失も当然だともいえるが、アイデンティティ獲得が難しいことも確かである。

Ⅲ　ネット社会のうつ病と病前性格とＤＡＭ理論

　以下ではこれまで提案されているうつ病の類型と病前性格についてＤＡＭ理論としてまとめ、現代では各種病前性格の未熟・自己愛型が増え、それを基盤としたうつ病が増えていることを述べる。

　 うつ病について筆者は以前から神経細胞の反応特性の分類からＤＡＭ理論を考えてきた。原田誠一先生は講演の中で、うつ病の病前性格について、笠原嘉先生が 「熱中性、几帳面、陰性感情の持続、対他配慮」とまとめていることを紹介した（笠原嘉：うつ病の病前性格について．笠原嘉編「躁うつ病の精神病理1」弘文 堂，東京，1976 ; 1―29。笠原嘉 『軽症うつ病― 「ゆううつ」の精神病理』講談社現代新書、一九九六年）。この講演に触発されたのであるが、前三者がＤＡＭ理論とよく一致するので「熱中性、几帳面、陰性 感情の持続」と「対他配慮」の二つに分けて考察の糸口とすれば合理的である。前者は生物学的な指標であり、後者は社会的習慣の問題である。

Ａ　対他配慮の現代的変質

  昔 は利他的対他配慮であったものが、いまは自己防衛的利己的他者配慮と見える。他者との関係の仕方そのものに変化が生じていると思われる。利他的対他配慮は 報われない可能性を含み、特に相手が自己愛的である場合に大きく傷ついてしまう危険がある。現代ではそのような利他的対他配慮ではなく、自分が傷つかない ように、他者との距離をとっておくという防衛的な意味での他者配慮に変化している。簡単に言えば他者中心から自己中心に変化しているのだが、発達から言え ば、自己中心のままで成長が停止して他者中心に至らないといえる。これを未熟・自己愛型の増加と表現できる。

  ハ リネズミの比喩で言えば、昔は針に刺されて痛くてもいいから、他人を温めたかったし温まりたかった。現在は寒くてもいいので、自分が傷つきたくないし、相 手を傷つけたくない。昔は温かい方が大事、現在は針の痛みを避ける方が大事という印象である。一九六八年の連続射殺事件は他人のとげが痛いと悲鳴をあげた 事件で、二〇〇八年の秋葉原事件は寒すぎると悲鳴をあげた事件と対比できる。

　対他配慮は社会的成 分であるから、社会のあり方と教育の結果であり可変的である。対他配慮が報われなくてエネルギーを使い果たし、結果としてうつになることは過去に多かっ た。それは社会の支配的な価値観として、対他配慮が主な徳目であり、エネルギーを注入すべき対象であったからである。部下を思いやる責任感の強い上司で ３０代以降に発症するのがメランコリー親和型うつ病であった。しかし最近は対他配慮の故に疲れ切るということは多くはない。むしろ、他人からの配慮がない から自分はうつになったと怒りと恐怖を伴いつつ２０代が語っていて、向きが逆になっている。

Ｂ　熱中性、几帳面さ、陰性気分の持続は生物学的指標である:ＤＡＭ細胞

  一 つの神経細胞に対する慢性持続的ストレスを想定して反復刺激を考えてみよう。キンドリング（てんかん）や履歴現象（統合失調症）のように、次第に反応が速 く大きくなるタイプの細胞がある。これは躁状態と関係しているのでＭ細胞（Manic:躁的）とする。熱中性、高揚性、精力性と関連している。

　次に、反復刺激に対して常に一定の反応を返す場合がある。これは強迫性傾向と関係があり、Ａ細胞（Anancastic :強迫症的）と名付ける。几帳面の成分である。

  反復刺激に対して急速に反応が減弱するタイプの細胞があり、うつに関係するので、Ｄ細胞（Depressive :うつ的）と名付ける。陰性気分の持続と弱力性に関係している。人間の脳の神経細胞は大半がこのタイプであると考えられる。

Ｃ　うつの発生メカニズム:ＤＡＭ理論

　 持続反復性ストレスに対してＭ細胞が次第に大きな反応を返している時期が躁状態であり、Ｍ細胞がダウンして機能停止するとＤ細胞の特性が反映されてうつ状 態になる。しばらく時間が経てばＭ細胞は活動を開始して躁状態になる。これを反復するのが躁うつ病の特徴である。うつ病だけが存在することはなく、微細で あってもその直前にはＭ細胞活動亢進期としての躁病期があると考える。Ａ細胞の強迫性は躁うつ病の各時期で前景に出たり背景に退いたりしつつ見え隠れす る。Ｍ細胞機能停止しても、Ａ細胞成分が大きければうつ病よりは強迫成分が前景に現れることになる。M細胞がサーカディアンリズムと関係していると考えれ ばM成分の不在により不眠と日内変動を説明できる。

Ｄ　病前性格の説明

　Ｍ、Ａ、Ｄの三種の細胞特性がどのくらいの量、脳のどの部分に分布しているかが病前性格の一部を説明する。三種は相互に移行型があり連続している。

１．Ｍ 細胞成分が多い脳は熱中性が強く双極性・循環性の性質を帯びる。ＢＰ（Bipolar mood disorder:双極性気分障害）ⅠやⅡがこのタイプになる。ＢＰⅠは躁状態＋うつ状態、ＢＰⅡは軽躁状態＋うつ状態である。病前性格が循環気質で躁う つ病になったという場合、このタイプである。未熟型うつ病は未熟かつ自己愛的循環気質の若年発症タイプで人格障害と区別しにくい。また逃避型抑うつはこの 類型に近い。

　社会全体が軽躁状態であるとき、ＢＰⅡの軽躁状態は隠蔽されてしまう。明治時代から 高度経済成長期に至るまで、ＢＰⅡの場合に診断はむしろ単極性うつ病とされた。戦争に向かう熱狂や会社組織への献身は軽躁状態だったのだろう。適応のよい 状態とは実は軽躁状態であることもよくある。

２．Ｍ細胞成分よりもＡ細胞成分が多いものは几帳面で 強迫性成分が強くなる。メランコリー親和型うつ病の病前性格としてのメランコリータイプはこの類型である。反復刺激によりＡ細胞が反応している間は強迫性 傾向を呈し、その後疲れきって、機能停止する。そのときにはＭ細胞も疲労して休止していることが多いので、うつ状態になる。Ｍ細胞が早く回復すると躁うつ 混合状態になる場合もある。退却神経症はこの類型に近い。

　非定型うつ病の遅発・非慢性タイプはメランコリー型に近く、若年発症・慢性型は病前性格の描写がまだ不十分である。職場がメランコリー親和化して自己愛型未熟型性格に発生するとされるのがBeard 型うつ病である。

３．Ｍ 細胞成分とＡ細胞成分が相対的に少ないものは弱力性格になり、熱中性も几帳面も強くない。現代的弱力性格の人たちは、表面的には自分について自信をなくし ているのだが、その内面には誇大的自我を持ち続けていることも多く、ときにそれが露出することが観察される。つまり、一方的な弱気ではなく自己愛成分を強 く保持していることが多い。これは弱力性と未熟な自己愛の結合となる。これがうつ病となるときは弱力性格型うつ病の未熟・自己愛型と呼べばいいと思うが、 DSMのⅠ軸の症状としてはディスチミア（長期に続く軽度の抑うつ傾向）に近くなり、現代的各種うつ病のなかではディスチミア親和型うつ病に近くなる。

４．Ｍ細胞成分とＡ細胞成分が多いものは執着気質で熱中性も几帳面も強い。両者の機能停止と回復の時間的プロフィールによって、躁、うつ、躁うつ混合状態、さらにそれと強迫性傾向の混合が見られる。20歳くらいで発病すると人格障害と見分けにくい。

Ｅ　現代的病前性格は共通に未熟・自己愛型のままで発達が止まったタイプになっている

　 以上の１－４のどのタイプにも中間移行型がある。そしていずれの場合も（ａ）昔風の対他配慮は失われていて、自己防衛的利己的対他配慮が働き、言い方を替 えれば自己中心から他者中心に移行しないままでとどまっている。（ｂ）個人の中でも自己愛成分が保存され、社会全体としても自己愛成分が保存されている。 （ｃ）全体に完成型とならず未熟型にとどまり、発症すると人格の問題と紛らわしい事態になる。

　性 格は未熟・自己愛型から次第に成熟・対他配慮型に移行すると考えられ、大人になる頃にはＭ、Ａ細胞が過剰刺激に対して活動停止するようになっているので、 従来は成熟・対他配慮型性格となった大人に成熟・対他配慮型うつ病が発生していた。子どものうつ病については議論があるが、子どもは睡眠が多くストレス課 題が少ないことから、また神経細胞の回復が早いことからＭ細胞の活動停止は起こりにくい。従って常に活動的でうつ病にはなりにくく、ある程度成熟した年代 になってはじめて過剰のストレスにさらされ神経細胞の回復が遅くなりうつ病に至る。睡眠障害がうつ病と密接な関係があるのは細胞修復と関係しているからで ある。

　しかし現代では生活年齢が20歳くらいになるとＭ、Ａ細胞の活動停止がみられるようにな り、一方で性格面は未熟・自己愛型のままでとどまる。ここで現代的なうつ病像が成立し、症状は未熟・自己愛的な性格傾向に彩られる。うつ病が全般的に若年 化、軽症化、神経症化、適応障害化、難治化していることも理解できる。

Ｆ　自己愛とうつ病

  以 前から自己愛とうつ病については密接な関わりが指摘されてきたが、現代的な自己愛では現代的なうつが見られる。「傲慢、賞賛欲求、共感不全」の自己愛型の 人が世間を生きていたら、傲慢なので人に嫌われ、期待した賞賛が得られず自分自身は幻滅する。結果として人間不信になる。対人関係で傷つくのでうつにもな りやすく、その場合は従来のタイプとは異なるうつ病になるといわれていて、新しいうつ病のタイプがいくつか提案されている。

  そ の中の一つのタイプにディスチミア親和型うつ病がある。ディスチミア親和型と名付けられているものの、ディスチミアが病前性格や病気の基盤であるとは言わ れていないので注意を要する。これは若者に多く、うつそのものは軽症であるが治りにくい。他罰的で逃避的、仕事よりもプライベートが大事。集団との一体化 は希薄で、学校時代には不適応はなかったが、会社には不適応という例が多い。やる気が出ないと言い、自分を生かせる職場を希望する。役割に固執せず、むし ろ自己実現を価値の中心においている。ディスチミア親和型うつ病の病前性格として、未熟・自己愛型弱力性格を考えれば上記の諸特徴を説明できる。また学校 時代に不適応がないのは、現代の学校が自己愛保護的な場所になっているからである。

Ｇ　併存症と治療

　 併存症（comorbidity）については、躁うつ病については脳の非局在性の病変であり、不安性障害と統合失調症は局在性の病変と考えることができ る。Ｍ、Ａ細胞の活動亢進と停止が特定の部位で起これば不安性障害や統合失調症との併存になる。不安性障害に関係する局在部位を含んでＭ細胞の活動亢進と 休止が関与すれば一種の過敏性が形成されて躁状態の代わりにパニック病像が形成され、その後にはうつ状態が見られる。パニック障害自体が相性に現れて、消 える。Ａ細胞が関与すれば全般性不安障害（GAD:Generalized Anxiety Disorder）に近くなる。統合失調症の場合には局在病変への関わりを考えれば再発に関する履歴現象が特徴であり、これにＭ、Ａ細胞系が関与してい る。さらに統合失調症自体が慢性的持続的ストレスとなるため非局在性のＭ細胞休止に至るので、ポスト・サイコーティック・デプレッションと呼ばれる精神病 極期後のうつ状態となる。個別の病型では非定型うつ病で社交恐怖との併存が多いと指摘されている。なお、パーキンソン病で観察されるアパシーはうつ病と異 なり「うつを伴わないアパシー」といわれている。行動・認知・情動の動機付けの低下がアパシーであり、興味低下や喜び低下は起こるが憂うつは起こらないと 議論されている。以前はドーパミン系とリンクしたうつ状態と考えられていたが、診断学の進歩と考えることができる。

　 面接ではDSMのⅠ軸、Ⅱ軸に注意するとともに、以上述べたように、性格の中の熱中性、強迫性、弱力性、対他配慮、自己愛成分、全般的未熟性の６項目につ いて留意すれば診断の助けになる。最近では40代で急に仕事ができなくなったなど認知能力低下や性格変化が起こり、職場や家庭で困難がある例があり、うつ 病を疑うとしても、早期に起こる脳器質的変化の可能性を鑑別すべきである。そのとき認知機能と性格の観察が役立つ。

　 治療はＭ細胞とＡ細胞が回復するまで時間をかけて待つこと、自殺を防ぐこと、再発を防ぐためにメカニズムを教育することである。抗うつ剤のＳＳＲＩは長期 のダウンレギュレーションによりセロトニンレセプターを減少させることでＭ、Ａ細胞の一部の活動亢進を抑制する効果がある。またＳＳＲＩは不安性障害に関 係する局在部位でＭ、Ａ細胞の活動亢進を抑制することにより不安を抑制できる。

Ⅳ　ネットリテラシー教育

　薬物療法、精神療法は省略するが、これらと並んで大切なのがネットリテラシー教育である。これはインターネットや携帯の独特の仕組みと読み書きのマナーを心得ることで、学校でも家庭でも教育を心がけたい。

　発信側として大切なのは、声も表情もなくても誤解が生じないか慎重になることである。言い過ぎは後悔のもとである。誤解する方が悪い場合もあるが、誤解されないように充分注意する責任もある。

　 受信者としては情報の極端さとまじめ度を見分けたい。世の中全体の見取図が自分の内側にあれば、情報の極端さを評価できる。それは真偽とも好悪とも関係の ないもので、世界の全体の中ではどのくらい極端かという点である。あわせてどのくらいまじめなのか余裕があるのかを見分ける。オウム事件で学んだように、 極端でかつまじめだったら、注意して扱う方がよい。情報が断片的であることはネットの短所である。知識や判断の総合的な見取図を形成するためには読書と友 人が大切である。

マザー・テレサのことば

マザー・テレサ

Life Is ... 

人生とは... 

Life is an opportunity, benefit from it. 　　　　　　　　

人生とは一度だけのチャンス、何かつかみとりなさい

Life is beauty, admire it. 　　　　　　　　　　　　　　　　 

人生とは美しいもの、 賛美し大事になさい

Life is bliss, taste it. 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

人生とはひとつの喜び、うんと味わいなさい

Life is a dream, realize it. 　　　　　　　　　　　　　　　 

人生とはひとつの夢、必ず実現しなさい

Life is a challenge, meet it. 

人生とは一度の挑戦、受けてたちなさい

Life is a duty, complete it. 　　　　　　　　　　　　　　　 

人生とはひとつの責任、人生をまっとうしなさい

Life is a game, play it. 　　　　　　　　　　　　　　　　 

人生とは一度のゲーム、おもっいっきり楽しみなさい

Life is a promise, fulfill it. 　　　　　　　　　　　　　　 

人生とはひとつの約束、それを果たしなさい

Life is sorrow, overcome it. 

人生とは深い悲しみ、困難を乗り越えなさい　

Life is a song, sing it. 

人生とは命の歌、心から歌いあげなさい

Life is a struggle, accept it. 

人生とは戦い、受け入れなさい

Life is an adventure, dare it. 

人生とは一回だけの冒険、大胆に挑みなさい

Life is luck, make it. 

人生とは一度だけの幸運、 呼び込みなさい

Life is too precious, do not destroy it. 

人生とはかけがえのないもの、けっしてこわさぬように

Life is life, fight for it. 

人生とはたった一度だけ、それが人生、勝ち取りなさい！！　

＊＊＊＊＊

考える時間を持ちなさい

祈る時間を持ちなさい

笑う時間を持ちなさい

それは力の源

それは地球でもっとも偉大な力

それは魂の音楽

遊ぶ時間を持ちなさい

愛し、愛される時間を持ちなさい

与える時間を持ちなさい

それは永遠につづく若さの秘密

それは神が与えてくれた特権

自分勝手になるには、一日は短すぎる

読書する時間を持ちなさい

親しくなるための時間を持ちなさい

働く時間を持ちなさい

それは知識のわき出る泉

それは幸福へつづく道

それは成功の価値

施しをする時間を持ちなさい

それは天国へと導く鍵・・・

統合失調症とうつ-7

Ⅰ既知の事項のまとめ

1.統合失調症ではうつ状態が認められる例は多く、古くから指摘されてきた。しかもあらゆる病相で認められる。また統合失調症の場合に約10％は自殺するといわれ、一般人口に比較して9～30倍といわれている。統合失調症に際しては、うつ状態と自殺が直結するものもあり、統合失調症そのものが自殺と直結するものもあり治療も異なるのであるが、すべての病期を通じて、自殺を防止することが重要である。

　一方、うつ状態は、不眠、食欲不振、不安、意欲低下などと共に、一般に何かの不調の始まりのサインであることが多く、疾患特異性は少ないと考えられる。

2.統合失調症患者がうつ状態を呈するとき、鑑別診断が重要である。

1)統合失調症前駆期のうつ状態。つまり、幻聴、させられ体験、被害妄想などが発現する前に見られるうつ状態である。これを統合失調症を基礎とするものと診断することは容易ではないが、相談時の年齢が30歳以下であること、遺伝歴があること、社会適応が悪いことなどが発見の手がかりとなることもある。うつ状態の形をとることもあれば、うつ状態類似の統合失調症性陰性症状の形をとることもある。児童思春期の場合には疾患の鑑別も難しいし、薬剤に対する反応が予測しにくいので治療も難しい。

　治療としては男性は少量のSulpirideが使いやすい。女性の場合には高プロラクチン血症による副作用を考慮し、クロチアゼパムなどのベンゾジアゼピンを用いる。遺伝歴が明白な場合にはSDAで開始する。統合失調症前駆期のうつ状態と考えたときにはSSRIなどの抗うつ薬は、自殺の危険を考えて使用しない場合もあり、バルブロ酸などの気分安定薬で経過を見ることもある。精神療法としては、症状と距離をとり対象化することを目標とする認知療法がよい。

2)統合失調症急性期におけるうつ状態。つまり、幻聴、させられ体験、被害妄想とともに見られるうつ状態である。統合失調感情障害の可能性も考える。この場合には原則として充分量のドパミン遮断薬が有効である。病識が残存する場合、二次的に抑うつ状態を呈することもあるが、その場合も、抗精神病薬で対処する。精神療法としては、寄り添うこととなる。しかし一方で、3)で記述するように、過量の抗精神病薬による悪性症候群-悪性カタトニア-うつといった一連の類似症状があるので、これを鑑別したら、抗精神病薬は減量し、ベンゾジアゼピン高用量を用いて対処する。こうしたときのうつ様カタトニアに対して抗精神病薬は増量しない方がよい。治療困難の場合にはECTも考慮する。ドパミン過剰または逆にドパミン遮断が引き起こすうつまたはうつ様の一群があるのかもしれないと考えさせる材料である。

3)統合失調症急性期後のうつ状態は精神病後抑うつ(postpsychotic depression)と呼ばれているものである。これは疲弊性うつ状態と陰性症状、さらには薬物性のうつ状態とに鑑別できるはずのものである。鑑別は実際には容易ではないが、疲弊性うつ状態の場合には疲弊に加えて病識の部分的回復も見られ、悲観的、憂うつ、自責的であり、陰性症状の場合にはむしろ、意欲減退、興味喪失、無為、自閉などが目立つ。

　統合失調症急性期後疲弊性うつ状態の場合には、抗うつ薬は有効、無効、有害の各説があるが、私見ではSDAとSSRIやアモキサピンなどを併用してよい。ただし自殺には充分注意する。SDAとSSRIの併用に際しては、酵素の代謝の関係で、お互いに作用を強め合う点にも注意を要する。炭酸リチウムを加えて有効との考えもある。

　陰性症状の場合には、アリピプラゾールやブロナセリンなどのSDAを調節・変薬しながら経過を見る。

　薬物性うつ状態の場合には高力価の第一世代ドパミン遮断薬を大量に使っている場合が多く、不快気分と活動性低下が主症状となる。SDAの方が薬原性うつを起こしにくい。SDAが使用され始めた当初はawakening(めざめ現象)に注意すべきと言われた。認知が急速に改善し病識が回復すると、抑うつと自殺の危険が高まることが理由である。現在は第一選択薬がSDAであるから、昔ほどの危険はないと思われる。

　抗精神病薬がうつを引き起こすかどうかについては、結論は得られていない。しかし、抗精神病薬による悪性症候群は悪性カタトニアと似ているとの議論があり、悪性カタトニアは高力価ドパミン遮断薬の大量投与時に多い。そしてカタトニアの症状としては無動・無言、姿勢固定などがあり、うつと重なる。こうしてみると悪性症候群にならない程度の、マイルドなものの場合、カタトニアとうつは似たものになり、それがうつと診断されている場合があると思われる。その場合の対処は抗精神病薬の減薬、ベンゾジアゼピン高用量の使用、たとえばロラゼパム12～8㎎などの数字が挙げられている。カタトニアは従来、統合失調症の下位分類の一つとして言われてきたが、最近の調査ではうつ病に伴う場合が多いとの結果があり、重症の場合にはECT電気けいれん療法が推奨されている。

　自殺の危険を考えて抗うつ薬よりも気分安定薬としてバルプロ酸などの抗てんかん薬が使用されることがある。しかしFDAは2008年に抗てんかん薬自体が自殺をリスクを高めると注意喚起し、それに対してはアメリカてんかん学会でメタ解析の方法などについて異議が提出された。FDAの注意喚起とは次元の違う問題であるが、私見としては、量によっては意識覚醒状態に影響を与えることにまず注意すべきだと思う。そのほか、炭酸リチウムが推奨される場合もある。

　薬剤によって引き起こされる症状として、アキネジア性抑うつと呼ばれるものがあり、活動量減少、無気力、無関心を主徴とする。主剤を減量または変更するか抗パーキンソン薬を加えるかする。焦燥感を主とするアカシジアもうつ状態の焦燥感と似るが、これも同様の対処でよい。アカシジアに対しては抗パーキンソン薬を推奨しないガイドラインもあり、別の本ではベンゾジアゼピンとβブロッカーを推奨している。

　精神療法としては、病識回復にあたっての絶望と不安を受容支持することである。自殺について積極的に話題にし、些細なきっかけも見逃さない。必要があれば入院を勧める。デイケア、通所作業所などの精神科リハビリテーションでは、患者の回復に合った課題を提案し、役割と居場所を提供し、自尊心を回復させることができる。また、家族と一時的に距離をとることができる。治療者の方が早足になってはならない。

　認知行動療法としては、認知の暗黙の否定的構え(スキーマ)があれば、それに対して働きかける。教育的観点からは、医学の発展もあり、社会の進歩もあり、決して悲観する必要のないことを伝える。また、自分が今回急性期に至ったきっかけを分析することで、再発のパターンを知り、次回の増悪に備える。また、統合失調症の長期経過を示すことによって、次の急性増悪の予防が大切であること、そのために継続的服薬が大切であることを理解していただく。

　また、一定のレベルダウンのあった患者さんには、SSTを用いて、日常生活に支障の少ないよう工夫する。社会に関わり、焦らず着実に治療を進めためには、家族の理解と協力が不可欠である。早い時期に家族に治療協力者としての役割を引き受けてもらう。各種の社会福祉制度の利用も大切で、年金や施設の利用、また自助グループ(たとえばベテルの会)などで患者同士が啓発し合うことにより深刻な抑うつから免れることができた例も多い。

　薬剤のアドヒランスを高めるためには漢方薬を併用することも方法である。精神安定のために柴胡剤(柴胡加竜骨牡蛎湯や柴胡桂枝乾姜湯また加味帰脾湯など)を中心にして、気を補う補剤(補中益気湯や十全大補湯)を用いたり、また不安に対して半夏厚朴湯、また女性の場合の生理周期と関係した不調に当帰芍薬散、桂枝茯苓丸、桃核承気湯、などを病期に応じて最適なものを調整する。

4)疲弊期から回復しても統合失調性のレベルダウンが残り、うつ状態に類した病像を呈する場合を残遺期と呼んでいるが、環境刺激に弱いので、疎外体験や孤立体験のあった場合や自殺念慮のある場合は入院治療も考慮する。SDAを調整して不足のある場合にはSSRIを加えることがある。

5)総じて、統合失調症の再発と自殺を防ぐことが第一目標となるが、QOLを改善することも大きな目標である。

Ⅱ背景となる仮説

　初診でうつ状態を呈している場合、うつ状態は統合失調症を否定しないし、甲状腺機能異常や副腎皮質ホルモン異常などの身体病であることもあり、認知症の始まりであることもあり、脳梗塞の症状であることもある。諸検査で身体病が除外されたら、年齢を目安にして、15から30歳ならば統合失調症と躁うつ病の可能性、30-50歳ならばうつ病と躁うつ病の可能性、50歳以上ならばうつ病と認知症の可能性を考える。

　遺伝歴は重要である。家族の雰囲気も重要である。病前性格についてチェックする。また、病前の社会適応についてチェックする。対人距離の取り方は、その人の生来のドパミンレセプターの敏感さを反映しているだろう。敏感ならば対人距離を大きくとる傾向がある。

　たとえばひとつのストーリーはこうである。その人は生まれたときからドパミンレセプターが過剰で過敏な性質であった。人と同じ体験をしても過剰にドパミンを伝達してしまい苦しいので、引きこもりがちになる。家にいると自然に読書に親しむようになる。成績は悪くないので肯定される。このようにしてドパミンレセプター過敏のままで成長し、過敏さを保ちながら、何とか破綻しないで生活する方法を身につけている。しかし思春期になり、異性に出会い、社会での自分を生きるので、「金、色、面子、健康」などを主題にして過剰なドパミンにさらされ、内面の危機に直面する。性的場面や社会的序列を意識する場面でドパミンは放出され、非常に軽いとしても、自我障害が発生する。

　ドパミンD2受容体仮説は1960年代からのもので、中脳辺縁系のドパミン神経過活動が陽性症状と関係し、中脳皮質系でのドパミン神経の抑制が陰性症状や認知機能低下と関係するとする説である。黒質線条体でのドパミン神経抑制はEPSの出現に関係している。第一世代のドパミン遮断薬は中脳辺縁系をブロックして陽性症状を沈静化するが、同時に中脳皮質系をブロックするので陰性症状は悪化し、黒質線条体系のドパミンブロックでパーキンソン症状が現れる。最近のSDAの例で言えば、ブロナセリンは中脳辺縁系ドパミン伝達を抑制し、中脳皮質系ドパミン伝達を促進するとの説がある。これは理想的なプロフィールなのであるが実際には期待通りには行かない場合もある。アリピプラゾールはドパミン遮断と言うよりもドパミンシステムスタビライザーと言われているが、これもまだ臨床的評価の途中である。両薬とも、従来薬薬に比較すれば、統合失調症の経過で見られるうつに対してはよい対策であるように思う。クエチアピンやオランザピンはMARTAと呼ばれることがあるように、ドパミン、セロトニンだけではなく、さらに多種類のレセプター部分に作用して効果を発揮するので、患者の特性に応じたものが見つかれば有効である。症状の消長だけではなくQOLを改善する観点に立てばMARTAやSDAを活用し、錠剤数と服薬回数を減らす方針もよい。

　自我障害について考えてみる。動物の神経系は「感覚器で刺激受容」→脳の処理「自動機械」(無意識に反応している部分)→筋肉の反応→現実の結果→「感覚器で刺激受容」というように現実と脳を両側においてループを形成している。これだけならば自意識は発生しない。「自動機械」だけが存在していると表現してもいいだろう。

　人間の場合、刺激を受容し、その出力としての筋肉の反応の間に、脳内の「世界モデル」を発生させ、行動の結果をシミュレーションする。そして、脳内の「世界モデル」から出力された信号と、「自動機械」が出した実際の行動の結果の信号を、比較照合する。違いがあれば脳内「世界モデル」を訂正することによって、さらに正確な予測ができるようにする。「世界モデル」そのものが現実とずれているとき、認知障害や行動障害となり、一部は性格障害となる。

　「世界モデル」が現実を転写する機能は、運動における小脳の機能と似ている。また受動意識仮説の「リベットの実験」については多くの論文がある。

　 「世界モデル」からの出力と「自動機械」からの出力は、時間差があり、常に「世界モデル」からの出力が、比較照合部分に一瞬早く届くように調整されている。このことから、能動感や行為の自己所属感が生じると私は仮説を考えている(「時間遅延理論」)。つまり、人間は「自動機械」部分だけで生きて行くには充分であるが、「世界モデル」部分があることによって自意識が発生する。これは人間を強く特徴づけるものであるが、進化の最後に発生した部分であり、壊れやすい。「時間遅延理論」でいうと、自由意志は錯覚であり、自我障害は錯覚が失われる苦しみということになる。

　そもそも考えてみれば、各感覚器から脳の処理部位に信号が伝達されるのは同時ではない。しかしそれを同時であると見なして現実を構成している。同時と見せるように時間調整をしている部位があると考えられる。その部分の障害を考える。

　「世界モデル」からの出力が「自動機械」からの出力に遅れると、自我障害となり、遅れの程度によって、させられ体験、強迫性体験、幻聴、自生思考などになる。これが統合失調症の急性期の事態である。例えば、幻聴は、自分で話そうと思ったことの出力が「自動機械」側が先になり「世界モデル」側からがあとになるので、他人が話している、聞きたくもないことを聞かされていると知覚することになる。

　ドパミン遮断薬はその特性によって、「世界モデル」からの出力と「自動機械」からの出力のそれぞれを違う程度に遅延させる。もっとも強力な薬剤は、両方とも大きく遅延させる。これが薬剤過量によるうつである。ある程度マイルドな処方にすると、「自動機械」からの出力はやや遅延させ、「世界モデル」からの出力は遅延させない程度になる。こうなると、自我障害は改善する。逆に、薬剤の特性によっては「自動機械」からの出力を遅延させず、「世界モデル」からの出力を遅延させる。この場合は自我障害は改善しない。ブロナセリンのプロフィールはこの理論によく一致していて、中脳辺縁系と中脳皮質系への効果の差と考えても、さらに前頭前野などへの効果の差もあるのかと考えてもよさそうである。アリピプラゾールも同様に中脳辺縁系でドパミンを抑え、中脳皮質系でドパミンを増やすと言われていて、これも時間遅延モデルをよく補強する。

　一方、SDAの効果としても、セロトニン系への関与が重要だと言われており、統合失調症のうつの場合にSSRIを加えるのが有効であり、逆に、うつ病の場合に、SSRIだけで対処できない場合にはSDAを少量使って有効なことがある。さらに抗てんかん薬はグルタミン酸系やGABA系に作用して神経を保護している。抗精神病薬も抗うつ薬も飲めば最初は眠くなり、そのことは脳神経を保護するのだろうと思う。

　自我障害が続くとうつ状態になるが、疲弊性以外にうつ状態の説明があるかといえば、難しい。例えば、精神病極期にはドパミンなどのモノアミン系が使い果たされて、モノアミン系枯渇状態にあるのだと説明することはできる。そのことを疲弊の実体だと考えてもいいだろう。そうであれば、ドパミン遮断薬はマイルドに使い、セロトニン系抗うつ薬を重ねて使用しても意味がある。時間遅延性の症状にはドパミン系を、疲弊性にはセロトニン系をと考える。

　自我障害が発生した場合の心理的外傷は大きく、充分に抑うつの原因となりうる。また、自分の現在と未来を考えて、悲観的になることも理解できる。こうした事情を含んで精神病後疲弊性抑うつと呼んでいる。この場合には、心因反応として、悲哀のエピソードのあとの抑うつともメカニズムは似ているし、躁うつ病において、躁状態のあとの疲弊性のうつ状態ともメカニズムは似ている。しかし躁うつ病の場合には、疲弊性うつが終わったあとに、本質的なうつ病が進行する。自我障害のあとには疲弊性うつが前景に立つ時期があり、そのあとは陰性症状が主となる。このあたりを微細に診察することで症候学としての稔りがあるかもしれない。治療としては、この場合もセロトニン系の調整を眼目とする薬剤を用いてよい。自殺には充分注意し、面接の感覚を1週間程度に短めに設定する。場合によってはさらに短くし、家族と連携し、必要に応じて入院治療も考慮する。認知療法を考える場合、治療で働きかけているのは「自動機械」に対してなのか「世界モデル」に対してなのか、治療者が意識するといいかもしれない。

Ⅲ統合失調症のリハビリについて

　統合失調症のリハビリは、残遺期の陰性症状に対して行うことが多い。その場合に治療者の恐れることは再発・再燃と自殺である。そこで薬剤はなるべく維持しようとする傾向がある。ドパミン遮断薬を維持すると、ドパミンレセプターのアップレギュレーションが起こる。つまり、薬剤で蓋をしているけれども、実際のレセプター量は増えてしまい、潜在的な過敏さを作り出す。デイケアなどの場面においては、刺激はコントロールされていても、少しずつドパミンを放出するので、潜在的な過敏さが形成されている人の場合、服薬を怠ったりすると再発再燃に至る。治療者はそれに対して薬剤を増量することがある。するとまた蓋をされるレセプターが増えて、レセプターのアップレギュレーションが起こり、潜在的な過敏さが増大するという悪循環が形成される。

　この悪循環を回避するには、まず薬剤を少し減らして、かつ、デイケアでの活動量を増やして、ドパミンレセプターのダウンレギュレーションを目標にしなければならない。しかしながら、薬剤を減量することも、活動量を増やすことも、再発再燃につながるので、慎重かつ細心のプログラムが必要であり、容易ではない。