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境界性人格障害と双極II 型障害をどう捉えるか

境界性人格障害と双極II 型障害をどう捉えるか 広瀬徹也

境界性人格障害(borderline personality disorder,BPD)がDSM.III(1980
年)で登場して以来,その概念は精神分析理論にもとづいた時代に比し,その
記述臨床的診断基準(表1)1)によって多くの臨床家に比較的よく理解される
ようになった。その典型例についての診断の一致率は相当に高いものが期待で
きる。

しかし,BPD にはI 軸の疾患とのcomorbidity が少なくないことが知られてお
り,とくに気分障害が併存していることが多い2)。そのような場合の診断に
ついては現在でも混乱を極めているといってよく,学会などで格好のdebate
のテーマにもなるほどである。

気分障害では大うつ病,気分変調症などの(単極性)うつ病性障害との
comorbidity や鑑別診断も容易でないが,頻度も多い双極性障害,とくに双極
II 型障害(bipolar II disorder,BP II)との鑑別が最近のトピックになっ
ているといえる。

Akiskal ら3,4)が,BPD と診断された多くの患者が,じつはBP II や気分循
環症などの併存も含めたBP II スペクトラムであると主張してから,一時は確
立されたかにみえたBPD の診断にも揺らぎがみられるようになってきているか
らである。

BPD の診断の妥当性を明確にする研究は数多くみられる。やや古い報告ながら
Gaviria ら5)は,BPD を併存する双極性障害と,併存しない双極性障害の比
較研究で,BPD を併存する患者は子ども時代や思春期での精神症状が多く,低
い学業成績,子ども時代の離別体験が多いことを指摘し,感情障害の発症や精
神病症状の多さにも言及している。精神分析学派でつとに論議され指摘されて
きた分離・個体化の段階での障害などとの関連で,不幸な養育環境がBPD で多
いことは,診断において一つの重要な傍証となることは事実であろう。

また,BPD と人格障害のない双極性障害を対象としてCloninger の人格検査な
どを用いた比較研究6)では,双極性障害群は正常得点であったのに対して,
BPD 群は損害回避,衝動性,無秩序性で得点が高く,自己志向,協調,固執で
低得点であったと,性格・気質面での差異が強調されている。

Sanislow ら7)は,BPD が有する以下の三つの要素について,その存在を検証
している。
①不安定な対人関係,同一性障害,慢性の空虚感とストレスに関連した妄想的
観念,
②衝動性と自殺や自傷行動などの行動上の不統制(behavioral
dysregulation),
③感情不安定,不適切な怒りや見捨てられることを避ける感情的不統
制(affective dysregulation)。

Zanarini ら8)は,気分障害と不安障害を含む感情障害と,物質使用障害や摂
食障害などの衝動コントロール障害という複数のI 軸疾患を長期間にわたって
示すことが,BPD 診断の感度と特異度を有意に強めるとしている。この結果は
BPD 診断の妥当性を示すとともに,I 軸疾患との近縁性および横断的診断の困
難と縦断的診断の必要性を示唆するもので,BPD を人格障害とよぶより,疾病
と考えるべきとする一部の主張9)に多少とも根拠を与える結論にもなってい
る。

その一方でこの研究は,BPD 診断がcomorbidity への考慮抜きには成立しない
ことも明示していよう。

BPD のcomorbidity

文献的にはBPD の30% 前後の頻度で双極性障害がみられるとするものが多い。
Akiskal ら10)は,外来BPD 患者100 例のうち7 例が気分循環症で17 例が
BPII であり,I 軸障害のなかでは感情障害が最も高頻度であるとしている。
彼らはさらに,追跡期間中にBPD群は対照群よりも有意に多くの患者が躁状態
や軽躁状態を呈したとしている。

逆の観点から,双極性障害の患者で最も多い人格障害はBPD であるとされ,演
技性,反社会性,自己愛性人格障害といったクラスターB の人格障害がそれに
ついで多いとされる11)。したがって,BPD と双極性障害は,相互交通的に高
いcomorbidity をもつものということができる。ただし,Magill 12)がいう
ように,両者が真のcomorbidity として現れているのか,一つの障害の変異し
たものかは,なお慎重にみていく必要はあろう。

ちなみに単極性うつ病と人格障害のcomorbidity について触れると,回避性,
依存性,強迫性人格障害が多く,BPD は最多でない報告が多い13)。とくに,
対象が高齢になるほどBPD の割合は低下し,0% という報告もみられる。ただ
し,入院例に限ってみると著増して,53% という高頻度の報告もみられる
13)。そのような報告では演技性人格障害もBPD についで多いことから,うつ
病の入院治療の経験者なら稀ならず経験する入院環境での退行が関係した,と
くに若い女性のうつ病のボーダーライン化が調査結果に影響を与えている可能
性がうかがえる。

BP II は,一つ以上の大うつ病相(既往)に一つ以上の軽躁病相のある双極性
障害で,DSM.IV(1994 年)から公式に国際的診断基準に登場したが,よく知
られているようにDunner らによって1976 年からすでに提唱され14),広く流
布していた概念である。

I 軸,II 軸ともにcomorbidity が多いことが知られ,診断学上の問題を生じ
やすい疾病類型としても有名である。Akiskal のbipolar スペクトラム概念
(表2)15)の中心であるともいえる。そこでは双極I 1/2 型以下がさらに微
妙なスペクトラムであることから,それらがsoft bipolar スペクトラムとも
よばれるようになってきている。抗うつ薬による軽躁は,DSM.IV ではBPII に
含めないが,Akiskal は表2 で双極III 型としているものの,本来は含めるべ
きだと考えている。また,DSM.IV の軽躁病相の基準は持続4 日以上となって
いるが,彼らの例は平均2 日であることからその基準に激しく反対し,それよ
り短い軽躁病相もBP II に含めるべきであると主張している。そのような,
DSM.IVの基準を外れる経過も含めた拡大したBP II を新たにBP II スペクトラ
ムとよんで,soft bipolar スペクトラムで彼がとくに重視した気分循環症や
発揚気質者のうつ病(双極II 1/2 型,双極IV 型)とアルコールなどの乱用で
誘発され,とくにそれらの治療後にも気分変動を来たす者(双極III 1/2 型)
をそれに含めている。すなわち,BP II スペクトラムには,表2 の双極II 型
からIV 型までと,持続が3 日以内の軽躁をもつ大うつ病が入ることになる。

BPD との関連では,BP II スペクトラム患者のうち,再発が頻繁で病相間でも
感情的に不安定な場合,とくに気分循環症のBP II 患者は,極端な気分変動の
ためにしばしばBPD と誤診されるとしている。気分不安定がBP II スペクトラ
ムの中心症状であるとして,大うつ病のときからそれがみられれば,将来BP
II スペクトラムになる有力な予測因子であると重視している。

さらに,気分循環症的で不安と過敏が目立つ気質は,BP II スペクトラム患者
が生涯にわたって示す不安障害,気分障害,衝動性障害が複雑に織りなす病像
の基礎を成すもので,BPD と紛らわしくするとしている。

Ghaemi らのbipolar スペクトラム16)は,Akiskal のものに加えて第一級親
族での双極性障害の家族負因,非定型うつ病像,精神病性うつ病像,早発性う
つ病,産後うつ病,少なくとも3 種類の抗うつ薬への無反応性などの特徴を加
えたもので,いっそう広範になっている。そして広範になるほどBPD の患者が
これらの基準を満たす可能性が増えるという。

Deltito らは,BPD の81% が双極性気質,薬物による躁転や双極性障害の家族
負因などのいずれかをもつ双極性(bipolarity)の特徴を示したとしている
(表3)17)。さらに,ultrarapid-cycling の双極性障害の不安定な気分と焦
燥感のある混合状態がほとんど日常的にある場合は,気分障害でなく人格障
害,すなわちBPD と診断される危険が大きくなる18)。同様に,BP II であり
がちな対人関係での葛藤や二次的な性格変化がBPDと間違えられることがあ
り,夫婦関係の不和,性的乱脈,仕事の不振やアルコール・薬物乱用などは
BPDによるものとされがちだが,BP II などの気分障害の社会心理的障害とし
ても理解できる19)ことに留意すべきであろう。

まとめ

これまで述べてきたように,その独立性が確立されているようにみえるBPD
も,BP II を拡大したBP IIスペクトラムを考慮すると,その診断は慎重でな
ければならないことが明らかとなる。診断の誤りは治療に直結するだけに重大
である。BP II をBPD と考えて薬物療法を手控えることは許されない。気分安
定薬の投与が必要だからである。逆にBPD をBP II などの気分障害と考えて抗
うつ薬を投与することは,衝動性・不安定性を増加させる危険がある。バルプ
ロ酸などの気分安定薬が有効であることが多い。また,BP II などの双極性素
因者に不用意に抗うつ薬や抗不安薬を投与して,“薬剤性境界例”を作らない
ように注意する必要もある20)。抑うつが強いときには気分安定薬とともに抗
うつ薬を慎重に,対症療法的に用いる。

両者の鑑別の決め手はこれまで述べたもの以外では,BP II で見逃されやすい
軽躁病相を確実に捉えること,抑制中心のうつ病相の着目があげられる。BPD
では見捨てられ不安や慢性的な空虚感が横断像では特異性が高いといえよう。
衝動性は鑑別に役立たないことは先にも述べたことから明らかである。

長期経過を追えれば正しい診断がつきやすいことはいうまでもないが,日常診
療で要求される横断像での診断は容易でなく,鑑別が困難なときcomorbidity
を疑うべきであろう。

1)American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual
 ofMental Disorders. 4th edition, text revision(DSM.IV.TR)
.Washington DC:American Psychiatric Press; 2002. 高橋三郎, 染矢俊幸,
大野 裕共訳. DSM.IV.TR 精神疾患の診断・統計マニュアル. 東京:医学書院
; 2003.
2)Zimmerman M, Mattia JI. Axis I diagnostic comorbidity and
personalitydisorder. Compr Psychiatry 1999; 40: 245.52.
3)Akiskal HS. The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders:
beyondDSM-IV. J Clin Psychopharmacol 1996; 16: 4.14
4)Perugi G, Akiskal HS. The soft bipolar spectrum redefined: focus on
 the cyclothymic, anxious-sensitive, impulse-dyscontrol, and
binge-eating connection in bipolar II and related conditions.
Psychiatr Clin North Am 2002;25: 713.37.
5)Gaviria M, Flaherty J, Val E. A comparison of bipolar patients with
 and without a borderline personality disorder. Psychiatr J Univ Ott
1982; 7: 190.5.
6)Atre-Vaidya N, Hussain SM. Borderline personality disorder and
bipolar mood disorder: two distinct disorders or a continuum? J Nerv
Ment Dis 1999; 187:313.5.
7)Sanislow C, Grillo C, Morey L, et al. Confirmatory factor analysis
of DSM.IV criteria for borderline personality disorder: findings from
 the collaborative longitudinal personality disorders study. Am J
Psychiatry 2002; 159: 284.90.
8)Zanarini MC, Frankenburg F, Dubo E, et al. Axis I comorbidity of
borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1998; 155: 1733.9.
9)町沢静夫. 境界性人格障害について. 精神療法2003; 29: 314.5.
10)Akiskal HS, Chen S, Davis G, et al. Borderline: an adjective in
search of a noun. J Clin Psychiatry 1985; 46: 41.8.11)Zarate CA JR,
Tohen M. Bipolar disorder and comorbid axis II disorders. In:Tohen M,
editor. Comorbidity of Affective Disorders. New York: MarcelDekker,
Inc; 1999.
12)Magill CA. The boundary between borderline personality disorder
and bipolardisorder: current concepts and challenges. Can J Psychiatry
 2004; 49: 551.6.
13)Doyle TJ, Tsuang MT, Lyons MJ. Comorbidity of depressive illnesses
 and personality disorders. In: Tohen M, editor. Comorbidity of
Affective Disorders. New York: Marcel Dekker, Inc; 1999.
14)Dunner DL, Gershon ES, Goodwin FK. Heritable factors in the
severity of affective illness. Biol Psychiatry 1976; 11: 31.42.
15)Akiskal HS. Soft bipolarity: a footnote to Kraepelin 100 years
later. 広瀬徹也訳. 臨床精神病理2000; 18: 3.11.
16)Ghaemi SN, Ko JT, Goodwin F.“Cade’s disease" and beyond:
misdiagnosis,antidepressant use, and a proposed definition for bipolar
 spectrum disorder.Can J Psychiatry 2002; 47: 125.34.
17)Deltito J, Martin L, Riefkohl J, et al. Do patients with
borderline personality disorder belong to the bipolar spectrum? J
Affect Disord 2001; 67: 221.8.
18)Howland R, Thase ME. A comprehensive review of cyclothymic
disorder. J Nerv Ment Dis 1993; 181: 485.93.
19)Tyrer S, Brittlebank A. Misdiagnosis of bipolar affective disorder
 as personality disorder. Can J Psychiatry 1993; 38: 587.9.
20)佐藤裕史.「境界例」と双極性障害II 型―見立てと治療上の留意点につ
いて.精神療法2004; 30: 176.86.



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SM分類

すごい簡単な話
相性診断としては
SMで分類して
強いS、弱いS、弱いM、強いMくらい、4種を分類して
マッチングさせればいいのではないか

人間の基本だから

ーー
よいマッチング
「強いS、強いM」
「弱いS、弱いM」

ほぼ問題ないマッチング
「強いS、弱いM」
「弱いS、強いM」

できれば回避したい
ダメなマッチング
いずれにしてもS同士とM同士




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「学校に行きたくない」と泣きじゃくる娘

出所不明の記事採録。

*****
「学校に行きたくない」と泣きじゃくる娘
その立場に立って初めてわかる親の気持ち     
 昔、「サザエさん症候群」という言葉を聞いたことがある。日曜日の夕方、「サザエさん」が始まる頃になると気分が憂鬱(ゆううつ)になるというものだ。

 「サザエさん症候群」は明日から仕事や学校が始まるというプレッシャーから来る憂鬱だと思うが、最近の私は別の理由で憂鬱になる。その理由というのが、小学校3年生の次女が訴える「学校に行きたくない」病だ。毎週というわけではないが、主に月曜日の朝になると次女が「学校に行きたくない」と言ってグズるのだ。


娘が笑って登校できるようになるのは、いつになるのだろうか……(写真はイメージ) 先週の月曜日は、朝起きてきたときはなんでもなく朝ご飯も元気に食べたのに、いざ登校の準備を始めるころになると「お腹が痛い」と言い出した。お腹を押さえて「お腹が痛い。今日は学校に行かない」と言いながらベソをかいている。私たち夫婦はともに教員。2人で顔を見合わせ、「どうしよう」としばし沈黙。そのときは妻が午前中は休んで様子を見ることにしたが、午後はどうしてもはずせない出張があり、私も放課後に生徒との約束があったので、やむを得ず午後は長女が帰宅するまで1人で寝かせておくことにした。

 その前の週はやはりグズグズ言っていたのだが、こちらが無視をしていたら仕方なく登校の準備をし、それでも玄関でうずくまっていたところに友達が誘いに来てくれてなんとか学校へ行った。こんな日が月に2、3回、主に月曜日にやってくる。1日休むと次の日から週末までは元気に学校へ行くのだが。わが家の次女は、学校の業界用語で言えば「不登校傾向」にあてはまるだろう。

 大人との相性が難しくて、保育園の年中のときには担任と合わず、保育園の玄関で毎日のように泣きわめいていた。妻はその担任から「ご両親の愛情不足ではないですか?」と言われてひどく落ち込んでいたこともある。小学校に入ると今度は人前で発表したりするのが苦手で、帰りの会でスピーチをしなければならないというだけで、前の日から「学校に行きたくない」と言って泣いていた。最近の小・中学校はとにかくやたらとしゃべることに重点を置くので、次女にとって学校は嫌なことだらけのようだ。2年生のときは担任の先生が大好きになり、その先生もずいぶん気にかけてかわいがってくれていたので、6月ごろにはほとんど欠席もしなくなった。ところが3年生になり、また担任が替わると再び「不登校傾向」に。

 子どもが「学校に行きたくない」と言ったとき、親の頭には「不登校」の文字が浮かんでくる。ましてや私たち夫婦は教員である。私たち教員は常に「自分の子どももまともに育てられなくて人の子を教えられるのか?」というプレッシャーを感じている。このまま「不登校」になってしまったらどうしよう……。

 今ここで許してしまったら本当の「不登校」になってしまう、という焦りから、泣きじゃくる次女を引きずるようにして車に乗せ、学校まで連れて行ったこともある。「そんなに学校に行きたくないならもういい! ランドセルなんかもういらないんだから捨ててくる!」と言ってゴミ袋に入れて本当にゴミ置き場に捨てに行ったこともある。そのときは次女が泣きながらランドセルを拾ってきたからよかったが……。

 こんな親だが、職場に行けば教員という立場で「不登校」の子どもやその親と向き合わなければならない。「不登校」の子どもの数はずっと以前から減るどころか増えているのが現状で、だいたい1学級に1人以上「不登校」の子どもがいると思って間違いない。私自身、何人もの「不登校」の子どもを見てきたし、何度も何度も家庭訪問をして保護者ともいろんな話をした。自分なりに真剣に付き合ってきたつもりだし、いろいろな本を読み学習会にも参加して、それなりに学習してきたつもりでもある。しかし、今までの自分はわかってるつもりになっていただけで、やっぱりわかってなかったんだなあ、と思う。

 次女がときどき「学校に行かない」と言うだけでこんなに疲れるのだから、毎日「学校に行かない」と言って泣いたり暴れたりする子どもの親はどんな気持ちで朝を迎えるのだろう。「すみません。今日もダメみたいです」と暗い声で電話をかけてくるお母さんに、思わず自分を重ねてしまう。今までの自分はきっとこんな気持ちもわからずに保護者にも勝手なことを言ってきたんだろうな。

 教員どうしの会話の中で「やっぱり家庭の問題だろうね。親の接し方に問題があったんじゃないのかな」などと言われると、つい「自分はどうなんだろう……」と気分が暗くなってしまう。この人に自分の子どもの話をしたら、この人は何と言うのだろうか。

 もうすぐ春休み。学年が変わりクラスや担任も変わればきっと娘も変わるのではないかと期待する親としての自分と、そんなに甘くはないよ、と冷静に分析する教師としての自分がいる。



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人格を全否定するようなしかり方をする上司

会社人生を送っていると、
一度くらいは運が悪くて
こちらの人格を全否定するような
言動をする上司に当たる

無視したり
どうしてこんなものもできないかと言ったり
何度言ってもできないのかとか
会議に呼ばなかったり
情報伝達をきちんとしてくれなかったり
昔の話で威張ってみたり
いろいろある

デストロイヤーと言われる
たいていはその年の標的を決めて集中攻撃をする
一種のハラスメントだけれど
本人の自覚はないし
業務としてぎりぎりのところであったりする

こちらにも会社員としての人生があるので
やたらにけんかしたり不満を周囲に言い散らしたりして
将来に関わることが怖い

人事異動があるまでの辛抱なのだけれど
それまでの間どう辛抱をするか相談することになる

部下を破壊する
傲慢で
共感性のない
攻撃的で
サディスティックな
人格の上司

しかられた側は
自信喪失して
自己否定的になり
悲観的
今までできていたものもできなくなってしまう

そんな局面が人生にはある
相性とも言えるし
相手側の人格の問題とも言えるのだが
そこは人間の社会だ
なんとかうまくまとめたい

周囲に味方になってくれる人は結構いるものだ
組織としては個人が力を発揮してくれる方がうれしいに決まっている

時代劇なら悪い奴を成敗することになるが
現実社会ではみんなをいかす方向がないか
探る

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