認知療法・認知行動療法１

１．総論 

1.1認知療法・認知行動療法とは

  ○歴史的背景 

    認知療法・認知行動療法とは、人間の気分や行動が認知のあり方（ものの考え方や受け取り方）の影響を受けることから認知の偏りを修正し、問題解決を手助けすることによって精神疾患を治療することを目的とした構造化された精神療法です。

（構造化されているから効果を検証できるし、効果を比較できるわけですね。構造化というのは、簡単に言えば、「どんなときには、どうする、次には何をする」というような手順が決まっているということですね。治療者によって大きく違わない。

治療アルゴリズムとして認知行動療法の内部でも構造化されていますし、さらに、たとえば初回治療のうつ病の人に対して、

評価、薬剤、精神療法のアルゴリズムが検討されていて、そのなかに認知行動療法は組み込まれているわけです。

だからこそ、薬剤との効果比較検定も可能になっています。）

    精神科の治療方法としての認知療法・認知行動療法は、1970年代に米国のAaron T Beckがうつ病に対する精神療法として開発したものです。その後、認知療法・認知行動療法は、うつ病はもちろんのこと、不安障害やストレス関連障害、パーソナリティ障害、摂食障害（神経性大食症）、統合失調症などの精神疾患に対する治療効果と再発予防効果を裏づける優秀なエビデンスが多く報告されてきたことから、欧米を中心に世界的に広く使用されるようになりました。また、精神疾患以外でも、日常のストレス対処、夫婦問題、司法や教育場面の問題、などその適用範囲は広がりを見せています。 

      わが国では、とくに1980年代後半から注目されるようになってきました。それとともに、わが国での治療効果の検証も進み、厚生労働科学研究費補助金（こころの健康科学研究事業）「精神療法の実施方法と有効性に関する研究」を初めとした研究でその効果のエビデンスが積み重ねられてきています。 

  ○認知療法・認知行動療法の理論 

    認知療法・認知行動療法は、近年発達してきた情報処理モデルないしは認知モデルを基盤にした治療法です。つまり、私たちは、自分が置かれている状況を絶えず主観的に判断し続けているのですが、通常は半ば自動的にそして適応的に行われています。しかし、強いストレスを受けるなど特別な状況下ではその判断に偏りが生じ、非適応的な反応を示すようになってきます。その結果、抑うつ感や不安感が強まり、非適応的な行動が引き起こされ、さらに認知の歪みが強くなるという悪循環が生じることになります。 

（自動的にというのは、たとえば自転車に乗るときのように、何も考えなくても、すいすいと、という感じ。

最初に自転車に乗るときはすいすいどころではないですね。でもだんだんすいすい乗れるようになります。

しかしその自動化した乗り方が不具合なものであったら訂正した方がいいわけです。

身についてしまった自転車の乗り方の癖を訂正するのは簡単ではないですね。

それで、いろんな作戦を考えているわけです。）

  ○認知療法・認知行動療法の実践 

    認知療法・認知行動療法では、「自動思考」と呼ばれる、様々な状況でその時々に自動的に沸き起こってくる思考やイメージに焦点を当てて治療を進めていきます。治療は対面式の面接が中心で、一回の面接時間は30分以上です。面接は、原則として16－20回行いますが、患者さんの状態にあわせて延長することを検討することもあります。また、場合によっては、フォロ－アップ面接を行うこともあります。 

      認知療法・認知行動療法ではまた、ホームワーク（宿題）といって、面接で話し合ったことを実生活で検証しつつ認知の修正を図ることが必須の課題となります。つまり、観念的な議論ではなく、あくまでも現実に目を向けた検証を基本とする点に特徴があり、日常生活が治療の場となるのです。 

      治療の流れは、①患者を一人の人間として理解し、患者が直面している問題点を洗い出して治療方針を立てる、②自動思考に焦点をあて認知の歪みを修正する、③より心の奥底にあるスキーマに焦点を当てる、④治療終結、となります。そこで用いる具体的な技法など、その詳細については後述します。 

    精神療法では良好な治療関係が重要ですが、認知療法ではとくに、患者を暖かく受け入れると同時に、患者の考えや思いこみを治療者と患者が一緒になって「科学者」のように検証していく協同的経験主義（collaborative empiricism）と呼ばれる関係の重要性が強調されます。そのときに治療者は、患者さんの主体性を尊重し、患者さんが自分の意見を表現しやすい雰囲気を作り出しながら、患者さんが自分で答えを見つけだしていけるような「ソクラテス的問答」と呼ばれる関わり方をすることが大切です。 

1.2 マニュアルの使用に当たっての注意 

  認知療法・認知行動療法は、原則としてマニュアルに準じて治療を進めますが、記載されたセッション番号は目安であり、患者さんの理解度と治療関係の維持を重視します。 

  【治療における優先事項】 

  下記のテーマが話題にあがった場合は、マニュアルの進行度によらず、優先して話しあうことを検討してください。 

① 自殺・自傷に関連する問題 → 可能性を評価してください