睡眠と躁うつの気分
社会リズム療法(Social Rhythm Therapy)
冷え症の診かたと方剤の選び方
めまいと漢方
めまいを主訴に総合診療科を訪れる患者さんは少なくありません。その多くは、耳鼻咽喉科などで、器質的な疾患の可能性を除外された上で治療を受けています。それでも十分な効果が得られなかったわけですから、総合診療科やかかりつけ医が再度、西洋医学的に対症療法を行っても意味がありません。このような場合に漢方が役立ちますので、試してみてください。
【症例1】
患者さんは68歳のやや太った女性です。
現病歴：半年前からめまいがときどき起こるため、精密検査を希望し、当院耳鼻科を受診しました。耳鼻科では特に異常を認めず、脳外科に紹介しました。しかしそこでも異常を認めなかったため、総合診療科に紹介されました。立ち上がった時に引き込まれるような感じを数秒間自覚していますが、それ以外の時は、特にめまいを自覚していません。
身体所見：脈拍 66/min 整。血圧112/68 mmHg。低起立性低血圧は認めない。貧血、黄染なし。心肺腹部に異常なし。下腿浮腫なし。
尿・血液検査：異常所見なし。
頭部MRI：異常所見なし。
西洋医学では、病気を解剖学的・病理学的に分類して診断し、治療法を決定します。“めまい”という症状の場合、内耳や脳神経に炎症、腫瘍などといった病理学的な異常がなければ、治療が始められません。この患者さんは、耳鼻科・脳神経外科で診察・検査し、めまいを来す臓器に病理学的な異常が見いだされなかったために西洋医学的な治療が行えず、総合診療科へ紹介されてきました。
ここで、耳鼻科や脳神経外科と同様の西洋医学的思考プロセスで診断しようとしては、お手上げです。心療内科的なアプローチを行い、自律神経失調症として抗うつ薬や精神安定剤を処方する選択肢もありますが、この患者さんのように、ときどき症状が出現する場合、治療による食欲不振やふらつきなどの副作用の出現で、逆に患者さんの状態を悪くする心配があります。このような場合、漢方的に評価をして、漢方薬を使った方がよいと思われます。
西洋医学では、主訴から考えられる疾患を2～3想定しながら、鑑別診断という形で診察・検査を進めていきます。これに対して漢方では、鑑別処方といって、主訴を治療するために処方される方剤を想定しながら診察を行います。「方剤」とは複数の生薬をあらかじめ調合したものを指します。
漢方非専門医が漢方薬を処方する場合、煎じた生薬を乾燥し、粉剤や顆粒にしたエキス剤を用いるのが普通ですし、それほど多くの方剤を使いこなす必要もありません。1つの症状に対して2、3種類の方剤で十分です。処方を決める際には、細かい適応にこだわることなく、先生方が感じた患者さんのイメージと方剤の持つイメージから、相性の良い組み合わせを決めるという感覚で処方します。
めまいによく用いられる方剤は、補中益気湯（ほちゅうえっきとう）、半夏白朮天麻湯（はんげびゃくじゅつてんまとう）、苓桂朮甘湯（りょうけいじゅつかんとう）の3剤です。以下に方剤の持つイメージを列挙しますので、これを頭に置きながら漢方的な診察を行います。
補中益気湯：エネルギーの不足から立ち上がった時に血圧が下がり、ふらつくといった人（気虚）に用いる。
半夏白朮天麻湯：身体がむくんでいて、乗り物酔いのような症状の人（水毒）に用いる。
苓桂朮甘湯：イライラしていてのぼせて目が回るといった人（気逆）に用いる。
これらの3方剤で、コモンディジーズとしてのめまいの大部分に対して対応可能です。これらの処方を試してみて効果がない場合は、漢方の専門家へ紹介しましょう。
患者のイメージをとらえ、それに合う漢方薬を選ぶ
症例1の患者さんを漢方的に診断する場合、漢方的な病気の分類をしなければなりません。そのためには上記の診察では不十分ですので、漢方的な診察を追加します。カッコ内は漢方用語です。漢方の教科書を読む際に照らし合わせてください。
漢方的問診：冷え性で、あまり活動的な性格ではない（陰、虚）。
乗り物に酔いやすく、疲れると体が重く、むくんでいるように感じる（水毒）。
喉はあまり渇かないが、よく水分を摂取している（水毒）。
水分を摂取している割に尿量は少ない（水毒）。
漢方的診察：体型は水太りの印象。
舌は腫れている様で、辺縁に歯形がついている（歯痕舌、水毒）。
手足は冷たい。腹部は皮下脂肪が多いが、押しても弾力性がない（虚）。
軽く叩くとチャポチャポと水の音がする（振水音、水毒）。
漢方的診断：身体の虚弱な人が水代謝の機能低下により、胃腸などに余分な水分が溜まってむくんだ状態。おそらく内耳の内リンパもむくんでおり、そのためにめまいが生じる（虚証で水毒）
漢方治療：虚弱な人がむくんでめまいを起こしているので、余分な水分を排除することを目的として、半夏白朮天麻湯を処方します。
予後：2週間後の再診時にはめまいは軽快していました。
漢方非専門医が扱う漢方症例は、コモンディジーズを対象としますので、病態にある種のパターンがあります。ですから難しく考えず、病態のパターンに対応する方剤を処方します。別のパターンのめまいの症例を簡単に紹介しますのでイメージを膨らませてみてください。
【症例2】
患者さんは78歳の小柄な痩せた女性です。既往歴に胃潰瘍と胆石で手術歴があります。
現病歴：6年前から人と話をしている時に興奮して回転性のめまいが起こるようになりました。また、些細なことで夫と口論してはめまいを起こし、夜間一人でいると不安になって動悸やめまいが起こるため、たびたび救急車を呼ぶようになりました。脳神経外科、耳鼻科、心療内科を受診しましたが改善がみられないために当科を受診しました。診察時、たえまなくしゃべり続け、夫に文句を言うことがありました。
漢方的診察：腹部の診察では、大動脈の拍動が著明でした（臍上悸）。
漢方的診断：以上から、精神・神経の興奮性（気逆）と考え、苓桂朮甘湯を処方しました。
予後：2週間後の再診時には症状は軽快していました。
このように漢方では、西洋医学と違ってイメージが大切です。生物学的な因子だけでなく、感情を伴って変化する複雑な人間に、多種類の生薬からなる方剤を処方するだけに、個別的、ボトムアップ的ではなく、総合的な対応でいきましょう。
漢方の基礎知識
漢方における病気の分類は西洋医学とは異なり、病気だけの分類ではなく、患者さんの体質分類も含まれます。体質は次の2つに分類されます。
陽：丈夫で、胃腸が強く、活動的、代謝が活発。
陰：虚弱で胃腸が弱く、家にいることを好む、代謝は低下ぎみである。
さらに、気温の変化やストレス、微生物の侵入といった、ホメオスタシスを乱す外界の変化に対する人体の対応については、
実：変化に対して過剰に反応する。
虚：変化に対してあまり反応しない。
に分けられます。
漢方では、病気を解剖学的、あるいは病理学的に分類せず、身体全体をシステムとして捉えて、システムの異常という考え方で病気を分類します。ヒトの生命活動を支えるシステムには、自律神経・生命エネルギーシステム（気）、血液・栄養・内分泌システム（血）、水代謝・免疫システム（水）の3つがあります。これらのいずれかが歪むことにより、病気が起こります。しかも、この3つは互いに影響を及ぼし合っているので、複数のシステム異常が病気の原因となります。最近、西洋医学でも、「心腎相関」など、疾患に複数の臓器が関与しているという考え方が提唱されていますが、同じ発想といってよいでしょう。
病気の分類
システム異常によって起きる病気には、以下のようなものがあります。
1.自律神経・生命エネルギーシステム（気）の異常
気虚：エネルギーの不足：元気がない、やる気がない。
気逆：自律神経の過敏：いらいらする、動悸がする、異常に発汗する。
気うつ：自律神経の停滞：意欲がでない、落ち込む、胸が詰まる。
2.血液・栄養・内分泌システムの異常（血の異常）
血虚：貧血、栄養不良、ホルモン低下：元気が無い、疲れやすい、集中力がない。
お血：血液循環が悪い：肩が凝る、腰が痛む、足先が冷える。
3.免疫・水分代謝システムの異常（水の異常）
水毒：水代謝異常：浮腫む、喉が渇く、関節が痛む。
生命エネルギー（気）は、全身を上から下へ循環しています。気虚は、気が足りないこと、気逆は気が下から上に逆流すること、気うつは気の流れが停滞することです。
日本は高温多湿の気候で、皮膚からの水分蒸発が困難です。食生活では米を炊飯し、喫茶の習慣がありますので、水分の摂取過多になる傾向があります。そのため水代謝異常を来たしやすいと考えられます。
過労や暴飲暴食などの不摂生はシステムの機能を低下させますし、加齢（腎虚）はシステムの予備能力の低下をもたらします。これらの要因があると、内的、外的なストレスによるシステム異常、すなわち病気になりやすい状態になります。
風邪の漢方処方
（2）風邪をこじらせた時期（少陽病期）：食欲、体力が落ちている時期。
（3）風邪が酷くなった時期（陰病期）：食欲はなく、寝込んでいる時期。
（1）の時期は、発汗がなければ葛根湯、発汗があれば桂枝湯を処方します。
（2）の時期は、小柴胡湯を処方します。
実際には、（1）と（2）は明快に区別できるとは限りません。（1）の桂枝湯と（2）の小柴胡湯のどちらを処方すべきか迷うことがあります。昔の医師も迷ったのでしょう。桂枝湯と小柴胡湯を足して2で割った処方である柴胡桂枝湯があります。この4処方を風邪の患者さんによく処方します。
